ISSN (impressa): 1414-8145
Volume 7, Número 1, Jan/Abr - 2003
E-mailARTIGOS DE PESQUISA
A produção científica sobre vacinação na literatura brasileira de enfermagem no período de 1973 a 1999
The scientific production on immunizations in the brazilian nursing literature from 1973 to 1999
Producción científica sobre vacunación en la literatura brasileña de enfermería en el periodo 1973 a 1999
Carmem Regina Estivalete MarchionattiI; Iêda Maria Ávila Vargas DiasII; Rosângela da Silva SantosIII
IEnfermeira da 12ª Coordenadoria Regional de Saúde do Rio Grande do Sul
IIDoutoranda da Escola de Enfermagem Anna Nery/Universidade Federal do Rio de Janeiro
IIIProfª. Drª. da Escola de Enfermagem Anna Nery/Universidade Federal do Rio de Janeiro
RESUMO
Este estudo consiste na revisão bibliográfica da produção científica dos enfermeiros sobre imunizações. Desde a implantação, o enfermeiro e a equipe de enfermagem sempre foram os responsáveis pela execução do Programa de Imunização. O levantamento bibliográfico foi realizado através da busca eletrônica nos banco de dados informatizados e através da busca manual. Foram analisados 32 trabalhos, os quais foram categorizados por áreas temáticas. As discussões pautaram-se nas discussões teóricas, métodos e na análise da atuação do enfermeiro no Programa de Imunizações. Concluiu-se que o Programa de Imunizações ocupa um espaço importante na literatura brasileira de enfermagem e que o profissional enfermeiro tem que priorizar as ações do programa de vacinação, tanto nas questões de execução do programa, treinamento de pessoal, supervisão, como nas questões de educação em saúde.
Palavras-chave: Saúde pública. Vacinação. Enfermagem. Programa nacional de imunização.
ABSTRACT
This study consists on the bibliographic review of the scientific production of the Brazilian Nurses on immunizations. Since its implementation, the Nurse and the Nursing staff have been responsible for the Immunization Program. The bibliographic research was made with electronic search and also with documents that have been reviewed . Thirty two (32) studies, which were categorized into thematic areas, were analyzed. The discussions were based on methods, theories and analysis on the Nurse's performance on the Immunization Program. It was concluded that the Immunization Program play an important role in the Brazilian Nursing Literature and that the Nurse has to prioritize the actions concerning the vaccination programs, from the execution of the program to personal training and supervision, as well as issues related to education in health..
Keywords: Public Health. Vaccination. Nursing. Immunization National Program.
RESUMEN
El presente estudio consiste en la revisión bibliográfica de la producción cientifica de enfermería sobre inmunizaciones. Desde la implantación el enfermero y el equipo de enfermería siempre fueron los responsables por la ejecución del Programa de Inmunizaciones. El levantamiento bibliográfico fue realizado atravez de busqueda eletrónica en los bancos de datos informatizados e atravez de busqueda manual. Se analizaron 32 trabajos, los cuales fueron categorizados por áreas temáticas. Las discusiones, fueron hechas con base en los fundamentos teóricos, metodológicos y en el analisis de la actuación del enfermero en el Programa de Imunizaciones. Se concluye que el Programa de Imunizaciones ocupa un espacio importante en la literatura brasileña de enfermería y que el profesional enfermero tiene que priorizar las acciones del mismo, tanto en lo que respecta a la ejecución del programa, entrenamiento de personal, supervisión, como a la educación en salud.
Palabras claves: Salud Pública. Vacunación. Enfermería.Programa Nacional de Inmunizaciones.
INTRODUÇÃO
Este estudo monográfico teve como objetivo conhecer e analisar a produção científica de enfermagem sobre imunização, atualizar e adquirir novos conhecimentos na área de imunizações, encontrando alternativas para os problemas do cotidiano do trabalho de vacinação, visando o aprimoramento do serviço oferecido à população.
A escolha do tema imunização justifica-se pela sua relevância deste para a saúde coletiva e por ser ele um campo de significativa atuação do profissional enfermeiro. Por saber que a delimitação do período a ser estudado deve estar relacionada às incursões teóricas do tema, nesta pesquisa focalizou-se as produções científicaspublicadas no período de 1973 a 1999, pois foi em 1973 que o Programa Nacional de Imunizações (PNI) foi formulado, justificando-se assim o recorte deste período.
Para a elaboração deste estudo bibliográfico, foram seguidas as etapas seguintes etapas: escolha do assunto, delimitação do tema e do espaço temporal, estabelecimentos dos objetivos, elaboração de um plano de trabalho, levantamento e busca do material, análise e interpretação, redação e disseminação dos resultados. Estas etapas são descritas detalhadamente no capítulo intitulado metodologia. No percurso de elaboração serviram de instrumentos auxiliares as leituras preliminares sobre o tema.
REVISÃO DA LITERATURA
A literatura nos mostra que a história das imunizações teve início com Edward Jenner, na Inglaterra, quando, em 1796, observou que ordenhadores de vacas infectadas com o cowpox não adquiriam varíola, ao terem contato com doentes. Diante dessa observação, Jenner levantou a hipótese de que seria possível proteger as pessoas da varíola com o material das pústulas do cowpox. Para comprovar sua hipótese, inoculou material obtido da lesão pustulosa da mão de uma ordenhadora infectada com varíola bovina (cowpox) no braço de um menino que não tinha tido varíola até então. Dois meses após, Jenner inoculou no mesmo menino material retirado das pústulas de um doente de varíola em estado grave, sem que o menino fosse acometido de varíola. A origem da palavra vacina vem do latim, onde significa vacca, em homenagem às descobertas de Jenner (BRASIL, 1991).
No entanto, a prática da imunização de forma rotineira só foi implantada em todo o mundo cerca de um século após a descoberta de Jenner. No Brasil, as primeiras experiências com vacinação datam de 1904, com a introdução da vacina antivariólica no Rio de Janeiro, de forma obrigatória, em caráter campanhista, chefiada por Oswaldo Cruz. Até 1973, as atividades relativas às vacinas eram caracterizadas pela descontinuidade e pela forma isolada em que aconteciam. Eram ações conduzidas em forma de programas especiais como o da erradicação da varíola, controle da tuberculose e o controle da poliomielite. Não havia uma coordenação nacional, os programas eram desenvolvidos através dos Governos Estaduais (SANTOS, 1993).
Nesse contexto, em 1923, foi criado, no Rio de Janeiro, o Serviço de enfermeiras, que era subordinado à Diretoria Geral do Departamento Nacional de Saúde Pública. A atuação das enfermeiras nesta época estava voltada para a educação sanitária, desinfecção concorrente, imunização de comunicantes de doenças transmissíveis, vigilância sanitária em torno dos focos de doenças transmissíveis, visitação às gestantes, pré-escolares e escolares e auxílio aos médicos nos dispensários (LAURIANO E BARREIRA, 2002).
Em 1973, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Imunizações (PNI), como forma de coordenar, nacional e uniformemente, as ações referentes à vacinação. A institucionalização do PNI aconteceu em 1975, em decorrência de uma soma de fatores. A experiência positiva da erradicação da varíola no Brasil, em 1973, foi um desses fatores. Outro acontecimento de grande importância foi a elaboração do Plano Decenal de Saúde para as Américas, o qual enfatizava a necessidade de controlar as doenças evitáveis por imunização no Continente. A criação da legislação específica para imunizações e vigilância epidemiológica (Lei 6259, de 30-10-75, e Decreto 78.231, de 30-12-76) também contribuiu de forma decisiva para a institucionalização do PNI (BRASIL, 1998).
Segundo Villa et al. (1997), o contexto de saúde na década de 70 era o da Programação em Saúde; a enfermeira foi introduzida nos serviços públicos de saúde para a coordenação, supervisão, controle e treinamento dos agentes de enfermagem. A atuação da enfermeira nessa época é marcada pelo esforço em dar conta de uma multiplicidade de ações relativas à assistência individual e ao controle do processo saúde-doença em termos coletivos. Entre as atribuições em termos de saúde coletiva, relacionadas com o programa de vacinação, estavam a verificação de fichário de controle de vacinação, conservação de vacinas e soros, a convocação dos faltosos.
Segundo Kawamoto (1995), o enfermeiro deve desenvolver ações educativas em saúde em todo e qualquer contato com a população. Nesse sentido, as ações de vacinação devem ser abordadas e discutidas com a comunidade, de forma a possibilitar a capacitação dos indivíduos ou grupos a ajudarem na melhoria da saúde da população.
As atividades desenvolvidas na sala de vacinação são executadas por uma equipe de enfermagem. Essa equipe deve receber treinamento específico para exercer essas atividades. A referida equipe é composta por um auxiliar de enfermagem em cada turno de trabalho e por um enfermeiro responsável pela supervisão e treinamento em serviço (RIO GRANDE DO SUL, 1997).
Almeida et al. (1997) colocam que as enfermeiras de saúde pública sempre tomaram o setor de vacinação como de maior responsabilidade sua do que de outros profissionais, exatamente por estarem diretamente ligadas a ele através do treinamento e supervisão dos auxiliares de enfermagem, das ações educativas desenvolvidas junto à clientela, do controle de estoque e conservação das vacinas. Ultimamente, porém, as enfermeiras têm ocupado menos tempo com o Programa de Imunizações, direcionando as ações ao atual modelo de organização tecnológica de muitos serviços de saúde, dando maior destaque para as ações relacionadas à consulta médica e ao atendimento individual.
Oliveira (2002) faz uma reflexão no sentido de que cada vez mais os profissionais de enfermagem devem construir um saber de cunho teórico e científico específicos, para o fortalecimento de seu espaço na comunidade científica.
Nesse sentido, o enfermeiro tem um papel fundamental no Programa de Imunizações, porque é dele a responsabilidade de treinar o pessoal auxiliar para o desempenho das atividades de vacinação e de realizar a supervisão desse pessoal. A qualidade do serviço prestado em sala de vacinas depende basicamente da forma de atuação dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Além das atividades ligadas ao pessoal auxiliar, o enfermeiro desempenha também ações ligadas ao planejamento das ações de imunizações, como estratégias de busca aos faltosos, organização de campanhas de vacinação, análise de coberturas vacinais, vigilância epidemiológica das doenças imunopreveníveis, entre outras.
METODOLOGIA
A presente investigação consiste numa revisão bibliográfica. De acordo com GIL (1993), a revisão bibliográfica procura explicar um problema a partir de referências teóricas publicadas, podendo ser realizada independentemente ou como parte de outro tipo de pesquisa. Segundo Salomon (1997), o objetivo desse tipo de estudo é acompanhar a evolução de um assunto, atualizar conhecimentos e conhecer as contribuições teóricas, científicas ou culturais que tenham sido publicadas sobre o tema abordado.
A pesquisa bibliográfica é realizada com material que já recebeu tratamento escrito, já elaborado, composto basicamente de livros e artigos científicos. É conveniente salientar que se deve ter o cuidado de não confundir pesquisa bibliográfica com pesquisa documental, pois, segundo Gil (1993) a primeira utiliza-se de contribuições de vários autores sobre determinado tema, enquanto que a segunda vale-se de materiais que não receberam ainda um tratamento analítico.
Para a elaboração do estudo, foi seguido o percurso metodológico sugerido por Salomon (1997), que consiste nas seguintes fases: definição do tema, elaboração do plano de trabalho, identificação das fontes, busca manual e eletrônica, tratamento dos dados com a respectiva classificação e documentação, análise dos dados e redação final.
A escolha do assunto deve ser de acordo, entre outros aspectos, com as inclinações, interesses e qualificação do pesquisador, de forma a tornar a pesquisa agradável e interessante tanto para o autor como para o leitor. Deve-se também delimitar o espaço e o tempo que limitarão o assunto. Estabelecidos os objetivos, que devem ser colocados de forma clara, para que as fases posteriores da pesquisa se desenvolvam satisfatoriamente, passa-se para a elaboração do plano de trabalho que serve para orientar os próximos procedimentos.
A próxima etapa consiste na identificação das fontes e obtenção do material. Após começa-se a leitura, que deve ser inicialmente uma leitura exploratória, a seguir seletiva e por fim analítica (GIL 1993). Realizada as leituras, parte-se para a tomada de apontamentos e confecção de fichas de leitura, com a devida identificação das fontes e o registro dos conteúdos pertinentes. A última fase nesse processo é a redação do trabalho, que vai culminar com a apresentação dos resultados.
Na presente investigação, foi realizada busca eletrônica nos seguintes bancos de dados: DEDALUS (Banco de Dados do Sistema Integrado de Bibliotecas da Universidade de São Paulo); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências Sociais de Saúde), BDENF (Banco de Dados de Enfermagem da Biblioteca do Campus da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais). A busca manual foi realizada nos catálogos do CEPEn (Centro de Estudos e Pesquisas de Enfermagem da Associação Brasileira de Enfermagem), nos anais da 1ª Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família, ocorrida em novembro de 1999 em Brasília. No acervo da biblioteca do Campus Universitário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul e da Biblioteca Central da Universidade de São Paulo.
Para acessar os bancos de dados eletrônicos, foram usadas as seguintes palavras-chave: saúde pública, imunização, vacinação, enfermagem. Como critério de seleção, estabeleceu-se que seriam selecionados somente os artigos em que o foco principal fosse imunizações, que tivesse sido publicado no período de 1973 a 1999 e que estivesse disponível na literatura nacional de enfermagem, obtendo-se um resultado de 32 estudos selecionados.
De posse do material levantado, partiu-se para a fase de tratamento desse material, que consistiu na leitura, fichamento, documentação e categorização. A seguir, os dados foram submetidos à análise temática. Parafraseando Quivy e Campenhoudt (1992), a análise temática, também chamada de análise categorial, tenta revelar as representações sociais ou os juízos dos locutores a partir de um exame de certos elementos constitutivos do discurso. Corroborando essa idéia, Minayo (1996) diz que a análise temática comporta um feixe de relações e pode ser graficamente apresentada através de uma palavra, uma frase ou um resumo. Funciona pelo desmembramento do texto em unidades ou em categorias segundo reagrupamentos analógicos.
Culminando o processo de elaboração deste estudo, entrou-se na fase de redação, onde se buscou discutir a importância da participação efetiva do enfermeiro no Programa Nacional de Imunizações.
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Foram analisados 32 trabalhos científicos localizados na literatura de enfermagem sobre imunizações, publicados no período de 1973 a 1999, que foram categorizados em nove áreas temáticas: ensino, cobertura vacinal, enfermagem, sala de vacinas, imunidade, custo, aspectos culturais, oportunidades perdidas de vacinação, vacinas.
Dentro do eixo temático que aborda o ensino, o estudo de Egry (1980) pesquisa os problemas encontrados no ensino sobre vacinação no curso de graduação de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. A autora coloca a necessidade de integração entre o ensino de enfermagem, ligado à saúde curativa e à saúde preventiva. Quirino (1989) estuda o nível de conhecimento sobre vacinação dos alunos da graduação em Enfermagem de várias escolas, demonstrando que as escolas não estão preparando satisfatoriamente os futuros profissionais para atuarem nessa área.
Na temática cobertura vacinal, foram categorizados cinco trabalhos. Verdi et al. (1994) avaliaram a cobertura vacinal de menores de um ano de idade, em um Bairro de Florianópolis, SC, durante um dos dias da Campanha Nacional de Vacinação contra Poliomielite. Um estudo similar foi realizado por Vianna et al. (1997), em um bairro da cidade de São Paulo, num Dia Nacional de Campanha de Vacinação, foi caracterizada a situação vacinal das crianças que compareceram aos postos de saúde, utilizando-se um formulário de protocolo com dados pessoais e situação vacinal da criança.
Costa (1995) realizou um levantamento da cobertura vacinal no Município de Araraquara, SP, usando o método de amostragem por conglomerados proposto pelo Programa Ampliado de Imunizações (PAI). A forma encontrada pelo Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre, RS, de acompanhar a cobertura vacinal das suas áreas de atuação, foi relatada por Perico (1999), bem como os resultados encontrados para cada unidade de saúde em termos de cobertura vacinal.
As crianças faltosas ao Programa de Imunizações foram caracterizadas por Maia (1994) num estudo que envolveu duas etapas: o levantamento de faltosos de zero a quatro anos de idade, nas unidades de saúde do Município de Passos, MG, e entrevistas com os pais para o levantamento das causas da ausência da criança ao serviço.
Enfermagem foi outra temática categorizada. Sobral (1978) descreve a atuação da enfermeira em uma campanha de vacinação contra poliomielite e sarampo no Município do Rio de Janeiro, RJ. O artigo relata as fases de planejamento e execução da campanha e a participação intensa da enfermeira em cada fase. O ensaio teórico de Ribeiro (1983) discorre sobre a necessidade de ações educativas que o enfermeiro deve desenvolver junto às famílias acerca dos direitos das crianças de receberem proteção para as doenças através das vacinas. Aborda também a função do enfermeiro de treinar o pessoal auxiliar para trabalhar em sala de vacinas e vigilância epidemiológica. Outro ensaio teórico foi o de Nogueira (1982), em que são relatadas as atribuições que têm cabido à enfermeira no Programa de Imunizações, bem como as fases do programa de vacinação.
Ferreira (1997) fez um estudo sobre as atividades do enfermeiro no Programa Nacional de Imunizações, no Município de Campina Grande, MG, utilizando uma população de 15 enfermeiros que trabalham nos centros de saúde selecionados para a pesquisa. Ainda na temática Enfermagem, Takahashi e Andrade (1982) realizaram um ensaio teórico sobre cuidados de enfermagem na área de imunizações, onde foram levantadas várias dúvidas e questionamentos sobre cuidados com vacinas. Esses questionamentos foram respondidos com base em levantamentos bibliográficos e em entrevistas com produtores de vacinas e com especialistas da área de imunizações.
Barsi e Meira (1987) analisaram os critérios utilizados, pelos vacinadores, para a seleção das crianças para aplicação de vacinas em dois centros de saúde. A seleção foi avaliada quanto à idade, ao estado vacinal e à saúde da criança. Costa e Almeida (1980) verificaram o grau de correção das orientações sobre a vacinação infantil feitas às mães no momento em que as vacinas são aplicadas. As orientações foram avaliadas quanto às vacinas do esquema infantil, ao número de doses recomendadas para cada vacina, às reações naturais, aos cuidados com a criança e às orientações referentes ao retorno. A campanha de vacinação, como um espaço para se fazer educação em saúde, foi a experiência relatada por Silva et al. (1994).
Abordando questões sobre sala de vacinas, Croce (1978) relata a experiência da enfermeira, juntamente com a equipe de saúde, na organização de uma sala de vacinas do Município de Embu, SP. Sant'anna et al. (1998) realizaram avaliação de uma sala de vacinas do Centro de Saúde-Escola Sumarezinho, de Ribeirão Preto - SP, a qual teve o horário de funcionamento do setor de vacinação ampliado. Fizeram parte desse estudo enfermeiros e auxiliares que atuam em sala de vacinas. Foram apontadas várias falhas no serviço, entre elas, o fato da atividade de vacinação não estar incorporada à dinâmica da assistência do Centro de Saúde, a falta de pessoal, a falta de treinamento específico em sala de vacinas, entre outras.
Na temática imunidade, o estudo de Passos (1984) apresenta os níveis de anticorpos induzidos pelo esquema reduzido de vacinação anti-rábica humana. Foi uma pesquisa realizada com base na coleta de amostras de sangue feita em dias predeterminados Os resultados obtidos mostram que o esquema reduzido de vacinação anti-rábica provoca a formação de anticorpos em níveis considerados satisfatórios pela Organização Mundial de Saúde.
Os custos da hospitalização por sarampo foram comparados com os custos da vacinação anti-sarampo na pesquisa de Dessunti et al. (1990). As autoras comprovam que a internação por sarampo é muito mais onerosa que a vacinação.
Na seqüência das temáticas, aparecem os aspectos culturais em várias pesquisas. Ferreira (1984) trata das crenças das mães em relação à vacinação, através de um estudo baseado no Modelo de Crenças em Saúde. Esse modelo descreve variáveis sobre o comportamento das pessoas na área de saúde. Opiniões, conhecimentos e sugestões de um grupo de mães, sobre a vacinação obrigatória no primeiro ano de vida, foram estudadas por Laudari (1997), o qual coletou informações de uma amostra de 100 mães de crianças que estavam completando o esquema básico de vacinação. Os resultados obtidos mostraram que as mães são favoráveis às vacinas. Quirino (1998) também estudou a vacinação da criança no primeiro ano de vida, porém abordou o conhecimento das mães e as ações educativas desenvolvidas pelos funcionários das Unidades Básicas selecionadas para o estudo.
Ainda relacionado com a vacinação do primeiro ano de vida, Régis (1998), pesquisando os aspectos culturais inerentes à vacinação, conclui que as mães sabem pouco sobre as vacinas e sobre o estado vacinal dos filhos. Conclui também que os profissionais da saúde são omissos em relação às orientações e ações educativas relacionadas com as vacinas. Bastian (1973) realizou um inquérito no qual procurou identificar o nível de conhecimento das mães sobre algumas vacinas, as fontes de aprendizado das mães sobre vacinas e questionou ainda se a criança era matriculada no Centro de Saúde selecionado para o estudo. Nessa mesma abordagem, um estudo sobre as condições de vacinação contra o sarampo e o conhecimento dos pais sobre a doença e sobre a vacina anti-sarampo foi realizado por Lins (1981), no Hospital Universitário da Universidade Federal da Paraíba. Participaram do estudo 28 crianças acometidas pelo sarampo, internadas no referido Hospital.
A história vacinal antipoliomielítica de crianças acometidas pela doença, internadas em um Hospital-Escola de São Paulo, constituiu a pesquisa de Andrade (1979), quando foi evidenciado que mais da metade das crianças não havia recebido nenhuma dose da vacina Sabin, e as outras haviam recebido apenas a primeira dose.
Na temática oportunidades perdidas, foram categorizadas três pesquisas. Gera (1998) tomou as Oportunidades Perdidas de Vacinação (OPV) como um indicador de assistência integral da criança. A autora concluiu que ocorreram muitas OPV em vários setores do serviço de saúde em estudo, evidenciando que o atendimento à criança não ocorre de forma integral. Um estudo bibliográfico foi realizado por Gera et.al (1998) sobre as OPV na literatura nacional e internacional. A pesquisa mostra que as OPV passam a aparecer como preocupação dos órgãos mundiais de saúde a partir da década de 80. As causas de OPV são classificadas como de ordem técnica, organizacional e funcional, mais freqüentemente.
Ainda dentro da mesma temática, Novaes (1995) pesquisou a ocorrência de Oportunidades Perdidas de Imunização Infantil (OPII) no Distrito Sanitário de Barra/Rio Vermelho, em Salvador-BA. Os resultados apontaram para a ocorrência de 24,1% de OPII na população estudada. Os fatores que mais contribuem para esses resultados foram atribuídos aos profissionais de saúde, que prestam orientações erradas, como por exemplo, as falsas contra-indicações.
Na temática vacinas quatro estudos foram categorizados. A avaliação da técnica de injeção intramuscular, usando como população trabalhada os vacinadores de dois setores de vacinação da Cidade de Ribeirão Preto, foi o tema da pesquisa de Almeida et al. (1980). Foi usado como instrumento de avaliação o "check-list", que é semelhante a um questionário, elaborado em passos, com o total de informações que o pesquisador procura.
Outro estudo focalizou a municipalização da vacina no Município de Ribeirão Preto, SP. Neste estudo, Gonçalves et. al mostram como se deu a organização técnica e funcional da vacinação a partir da municipalização.
Castro et al. (1975) realizaram um estudo comparativo sobre as pesquisas com a vacina BCG por via intradérmica (ID) no Brasil, fazendo uma analogia da contribuição da enfermeira. Foram cinco pesquisas, usando técnicas diferentes para aplicação da vacina BCG-ID. O objetivo desses estudos foi o de analisar a viabilidade de implantar a via ID para aplicação da vacina BCG no Brasil, tendo em vista que esta via já era usada em muitos países.
Analisando as produções científicas dos enfermeiros a partir do ano de promulgação do PNI, 1973, percebe-se que temáticas como a preocupação com treinamento de pessoal para atuação em sala de vacinas, necessidade de supervisão do serviço e educação em saúde, sempre permearam as discussões de enfermagem.
Cronologicamente analisando a produção científica sobre imunizações, nota-se que, na década de 70, os enfermeiros voltaram-se para as questões de cobertura vacinal, organização do Programa de Imunizações e treinamento de recursos humanos. Nas publicações desse período, era enfatizado a escassez de enfermeiros para realizar os treinamentos e supervisões necessários, bem como para trabalhar com a educação em saúde.
Outro dado considerável foi o excesso de funções do enfermeiro, aliado ao número insuficiente de profissionais em saúde pública, constituindo-se numa realidade deletéria da qualidade dos serviços de imunizações. Na década de 80, os estudos demonstram que a assistência de enfermagem foi freqüentemente um objeto de pesquisa dos enfermeiros, transparecendo a necessidade de organização do Programa de Imunizações de forma a oferecer qualidade nos serviços de vacinação e ampla cobertura vacinal.
A necessidade de supervisão e treinamento do pessoal atuante em vacinação continua presente. A importância e a necessidade de educação em saúde são colocadas em todos os estudos. Surge a preocupação com o ensino sobre vacinação nos cursos de graduação de Enfermagem, evidenciando a necessidade de o enfermeiro estar preparado para assumir suas funções no Programa Nacional de Imunizações.
A partir de 1986, com a reforma sanitária, houve muitas mudanças no Sistema de Saúde do País. O processo de descentralização da execução das ações de saúde para o nível municipal envolveu também o Programa de Imunizações. As atividades de vacinação sempre estiveram sob a responsabilidade do Estado e, no processo de municipalização da saúde, a execução do programa passa a ser de competência dos municípios.
Na década de 90, a necessidade de educação em saúde está muito presente. Também continuam presentes as questões do treinamento da equipe de enfermagem para realizar o trabalho no Programa de Imunização e a importância da supervisão direta do enfermeiro nas atividades de vacinação. As OPVs (Oportunidades Perdidas de Vacinação) são objeto de estudo nessa década, sendo analisadas sob diversos enfoques, como um motivo de baixa cobertura vacinal e como indicador de assistência integral à criança.
Além de incorporarem as atividades tradicionalmente exercidas pelo estado, os municípios também diversificaram e ampliaram o atendimento nas unidades de saúde, através de consultas médicas, de exames laboratoriais e de outros meios de diagnóstico.
Analisando as produções científicas da década de 90, observa-se que, com a municipalização da saúde, os problemas anteriormente existentes não foram resolvidos, como a deficiência de recursos humanos, a falta de treinamentos específicos em vacinação, a deficiência na supervisão por parte do enfermeiro e a necessidade de orientar a população em relação às vacinas numa concepção de educação em saúde. A vacinação não foi incorporada de fato aos demais serviços das unidades sanitárias. Ela é executada pelo nível municipal por fazer parte do elenco básico de programas que o município tem que assumir ao municipalizar a saúde.
Outra análise importante é o impacto que o programa de vacinação causou sobre as doenças imunopreveníveis. Tanto na década de 70 quanto na década de 80 aparecem estudos relacionados com doenças específicas, como sarampo e poliomielite e sua relação com o estado vacinal dos indivíduos. Já na década de 90, não se encontrou estudos dessa natureza, uma vez que houve uma redução na incidência das doenças preveníveis por vacinação.
Por fim, podemos dizer que o Programa de Imunizações ocupa um espaço importante na literatura nacional de Enfermagem, demonstrando que o enfermeiro tem consciência da importância de seu papel nesse Programa. A qualidade do Programa de Imunizações, no nível local de saúde, tem muito a ver com a qualidade do trabalho da equipe de enfermagem no dia-a-dia das salas de vacinação. A equipe de enfermagem deve acolher as pessoas que procuram por vacinas, dar todas as orientações necessárias sobre cada vacina, aplicar a vacina de acordo com a técnica e orientar para o retorno. Cada contato com as pessoas deve ser aproveitado como uma oportunidade de trabalhar a educação em saúde, buscando a conscientização da população sobre a importância da vacinação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Observa-se, na prática, que o programa de vacinação é visto pelos gestores municipais de saúde e também pelos profissionais de saúde sob a ótica do atendimento individual, atendendo apenas à demanda espontânea. O modelo epidemiológico prevê ações coletivas de saúde. No caso da vacinação, são as buscas aos faltosos, a vigilância epidemiológica das doenças imunopreveníveis, as análises da cobertura vacinal, ações essas que não são contempladas pela maior parte dos municípios.
A atuação do enfermeiro no Programa de Imunizações merece alguns comentários. Com o novo modelo de assistência à saúde, implantado a partir da criação do Sistema Único de Saúde, o enfermeiro que atua em saúde pública passou a exercer um papel de gerência da assistência na unidade de saúde. Com isso, o enfermeiro fica envolvido com muitas ações burocráticas e administrativas, deixando que o auxiliar de enfermagem da sala de vacinas execute sozinho todas as atividades pertinentes às imunizações. Até mesmo a supervisão ao trabalho desse auxiliar fica comprometida devido ao acúmulo de funções do enfermeiro.
As atividades de vacinação vão além do simples ato de aplicar a vacina em alguém. Elas exigem uma soma de conhecimentos que abrangem anatomia, fisiologia e imunologia, normas de conservação, armazenamento e estoque de imunobiológicos, e noções de epidemiologia, formando um bloco complexo de informações. Além disso, o ato de vacinar jamais poderá ser um ato mecânico, automatizado. Cada criança ou adulto que vai ser vacinado tem que ser analisado na sua individualidade, de acordo com a sua faixa etária, sua história vacinal anterior, suas condições de saúde. As orientações sobre as vacinas devem ser dadas de forma clara, para que as pessoas possam compreender.
Em função disso, os enfermeiros devem priorizar as ações de vacinação no seu cotidiano. Devem ocupar seu espaço, treinando e supervisionando a equipe de enfermagem que atua no programa de vacinação, planejando estratégias para atingir a cobertura vacinal, avaliando a cobertura vacinal, trabalhando com a comunidade, fazendo educação em saúde, para que a população se conscientize da necessidade e dos benefícios das imunizações.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, M. et al. O trabalho de enfermagem e sua articulação com o processo de trabalho em saúde coletiva: rede básica de saúde. In: ALMEIDA, M. C. P., ROCHA, S. M. M (Org.). O trabalho de enfermagem. São Paulo: Cortez, 1997.
______. Avaliação da técnica de injeção intramuscular através do "check-list". Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v.33, p.428-442, 1980.
ANDRADE, D. História vacinal antipoliomielítica de 31 crianças acometidas pela doença: estudo retrospectivo em um hospital-escola do município de São Paulo. Dissertação Mestrado em enfermagem), Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo 1979.
BARSI, T.; MEIRA, T. Seleção para aplicação de vacina em Centros de Saúde. Ciências, Cultura e Saúde, João Pessoa, v. 9, n. 2, p.31-34, 1987.
BASTIAN, E. Inquérito sobre conhecimento das mães referente as vacinas. Revista Paulista de Hospitais, v.21, n.9, p.405-407, 1973.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Programa Nacional de Imunizações (PNI). Capacitação pedagógica do monitor do treinamento de pessoal na sala de vacinação. Manual do monitor. Brasília, Fundo das Nações Unidas para a Infância 1991.
______. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação de Imunizações e Auto-suficiência em Imunobiológicos. PNI Programa Nacional de Imunizações 25 anos. 2. ed. Brasília, 1998.
CASTRO, I. et al. Estudo comparativo de recentes pesquisas com vacina BCG por via intradérmica no Brasil. Analogia da contribuição da enfermeira. Revista brasileira de Enfermagem, Rio de Janeiro, v.28, p.30-51, 1975.
COSTA, A. Programa de imunização: um desafio continuado 1995. Dissertação (Mestrado em enfermagem) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, 1995.
COSTA, J.; ALMEIDA, M. C. Orientações sobre vacinação infantil no momento de sua aplicação. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 33, n. 4, p. 392-403, 1980.
CROCE, S. Uma experiência de enfermagem na organização de uma sala de vacinação num município de São Paulo. Enfermagem Novas Dimensões, v. 4, p. 274, 282, 1978.
DESSUNTI, E. et al. Sarampo: custo da hospitalização e vacinação na região de Londrina. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 43, p. 96-100, 1990.
EGRY, E. Análise do Ensino de Vacinação no Curso de Graduação em Enfermagem. Revista da Escola Enfermagem da USP. São Paulo, v. 14, n. 2, p. 1333-137, 1980.
FERREIRA, S. Crenças das mães em relação à vacinação. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 37, p.109-115, 1984.
FERREIRA, N. Atividade do enfermeiro no Programa Nacional de Imunizações.1997. Dissertação (Mestrado em enfermagem) - Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 1997.
GERA, S. et al. Oportunidades perdidas de imunizações - OPV - um estudo bibliográfico. Trabalho apresentado no Colóquio Pan-Americano de Investigação em Enfermagem, na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1998.
______. Oportunidades perdidas de vacinação: um indicador da assistência integral à saúde da criança. Dissertação (Mestrado em enfermagem) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1998.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 3 ed. São Paulo: Atlas, 1993.
KAWAMOTO, E. Imunização. In: __________.Enfermagem comunitária. São Paulo: EPU, 1995.
LAUDARI, R. A vacinação obrigatória no 1º ano de vida. Opinião, conhecimento, sentimento e sugestões de um grupo de mães. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa 1997.
LAURIANO, A. G; BARREIRA, I. de A. Reconfiguração do serviço de enfermagem de saúde pública na cidade do Rio de Janeiro na virada da década de 20 para a de 30. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 39-51, abril 2002.
LINS, Z. Sarampo e vacinação contra sarampo. Estudo sobre as condições de vacinação e o conhecimento dos pais de crianças acometidas pela doença internadas no Hospital Universitário da UFPB entre 1980 e 1981. 1981 Dissertação (Mestrado)- Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 1981.
MAIA, M. Crianças faltosas ao programa de vacinação do município de Passos-MG. Dissertação (Mestrado em enfermagem) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1994.
MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 3. ed. São Paulo, HUCITEC, 1996.
NOGUEIRA, M. A enfermagem no programa de imunizações. Revista Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 2, n. 1, p. 13-20, 1982.
NOVAES, V. Ocorrência de oportunidades perdidas de imunização infantil. 1995 Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal da Bahia, Salvador, 1995.
OLIVEIRA, I. C. dos S. As repercussões do século XX: desafios da enfermagem da nova era. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 9-14, 2002.
PASSOS, L. Crenças das mães em relação à vacinação. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 37, p. 109-115, 1984.
PERICO, L. Acompanhamento da cobertura vacinal em uma rede de unidades de saúde de atenção primária: a experiência do serviço de saúde comunitária. Trabalho apresentado na Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família - construindo um novo modelo. Brasília, 22-25 nov. 1999.
QUIRINO, M. D. Percepção sobre o ensino prático de vacinação e conhecimento sobre vacinas e vacinação da criança durante o primeiro ano de vida. 1989.128p Dissertação (Mestrado) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 1989.
______. Vacinação da criança no primeiro ano de vida: conhecimento das mães e ações educativas pelos funcionários das Unidades Básicas de Saúde do Município de São Paulo.1998.141p. Tese (Doutorado) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 1998.
QUIVY, R.; CAMPENHOUDT, L. Manual de investigação em ciências sociais.[S.l.]: Gradiva, 1992.
RÉGIS, M. Aspectos culturais relativos às vacinações obrigatórias no 1º ano de vida,1998 .Tese (Doutorado)-Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 1998.
RIBEIRO, C. M. A vacinação nos serviços básicos de saúde. Revista Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 3, n, l , p. 28-31, 1983.
RIO GRANDE DO SUL. Secretaria da Saúde e do Meio Ambiente. Departamento de Ações em Saúde. Imunizações, 1997.
SALOMON, D.V. Como fazer uma monografia. 4. ed. São Paulo: M. Fontes, 1997.
SANT'ANNA, S. et al. Avaliação da sala de vacinas de uma unidade distrital de saúde.Trabalho apresentado no Colóquio Pan-Americano de Investigação em Enfermagem, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 1998.
SANTOS, A.R. Imunização. In: ROUQUARIOL, M.Z. Epidemiologia & saúde. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1993. cap. 7, p. 209-237.
SILVA, R. et al. Campanha de vacinação: um espaço para se fazer educação em saúde. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 13, n. 1, p.60-69, 1994.
SOBRAL, S. Atuação da enfermeira em campanha de vacinação contra paralisia infantil e o sarampo. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v. 31, p. 449-465, 1978.
TAKAHASHI, R.; ANDRADE, D. Cuidados de enfermagem na área de imunização. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 16, n. 1, p. 89-102, 1982.
VILLA, T.C.S.; MISHIMA, S. M.; ROCHA, S. M. M. A enfermagem nos serviços de saúde pública do Estado de São Paulo. In: ALMEIDA, M. C. P.; ROCHA, S. M. M. (Org.). O trabalho de enfermagem. São Paulo: Cortez,1997
VIANNA, L. et al. Características da situação vacinal das crianças de zero a quatro anos de idade, com esquema vacinal incompleto em bairro periférico da cidade de São Paulo. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 10, n. 1, p. 43-52, 1997.
VERDI, M. et al. Conhecendo a cobertura vacinal em crianças menores de um ano de idade no bairro Saco Grande II. Revista Ciência Saúde, Florianópolis, v. 13, n. 12, p. 162-175, 1994.
Recebido em 09/10/2002
Reapresentado em 24/03/2003
Aprovado em 26/03/2003