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CAPES

Volume 18, Número 2, Abr/Jun - 2014



DOI: 10.5935/1414-8145.20140052

Pesquisa

A prática do quarto passo da iniciativa hospital amigo da criançaa

Eloana Ferreira D'Artibale 1
Luciana Olga Bercini 2


1 Enfermeira. Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá. Maringá - PR, Brasil
2 Enfermeira. Doutora. Professora do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá. Maringá - PR, Brasil

Recebido em 26/10/2012
Reapresentado em 25/07/2013
Aprovado em 01/09/2013

Autor correspondente:
Eloana Ferreira D'Artibale
E-mail: eloana_dartibale@hotmail.com

RESUMO

O objetivo deste estudo foi analisar os fatores envolvidos na prática do quarto passo da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, a partir da vivência das puérperas internadas em um Hospital Amigo da Criança.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, com abordagem qualitativa. A coleta de dados foi realizada de novembro de 2011 a janeiro de 2012, por meio de observação sistemática não participante dos partos, e entrevista semiestruturada com 16 sujeitos. Para o tratamento dos dados, foi aplicada a análise de conteúdo modalidade temática.
RESULTADOS: Os principais obstáculos para a efetivação do quarto passo foram a prioridade dada aos cuidados de rotina após o nascimento, o parto cesáreo e o processo de trabalho díspar das determinações da Iniciativa Hospital Amigo da Criança.
CONCLUSÃO: Conclui-se ser necessária a (re)construção e a reflexão de saberes e práticas acerca deste passo.


Palavras-chave: Interação mãe-filho; Aleitamento materno; Humanização da assistência; Enfermagem; Prática profissional.

INTRODUÇÃO

O contato e a amamentação, logo após o parto, são recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e correspondem ao quarto passo da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), que preconiza que os hospitais credenciados devem "colocar os bebês em contato pele a pele com suas mães imediatamente após o parto, por no mínimo uma hora, e encorajar as mães a reconhecerem quando seus bebês estão prontos para serem amamentados, oferecendo ajuda se necessário"1:135.

O contato pele a pele, logo após o nascimento, favorece o estabelecimento do vínculo mãe-filho, acarretando benefícios físicos e psíquicos para ambos. Com este contato, o bebê se mantém aquecido por meio do calor do corpo da mãe, o que evita a hipotermia, auxilia na adaptação da transição fetal-neonatal e favorece a colonização do intestino do recém-nascido (RN) por microrganismos da flora cutânea materna, conferindo ao neonato maior imunidade. Além disso, também proporciona ao RN sucção eficiente e eficaz, que tem como resultado o aumento na prevalência e duração da lactação e diminuição do índice de mortalidade neonatal2-4.

A produção hormonal, desencadeada pelo estímulo deste contato, também afeta a saúde da mulher, visto que facilita as trocas fisiológicas da condição de grávida para puérpera e ajuda, em menor tempo, a dequitação da placenta, por ação da ocitocina e dos movimentos que o RN realiza com os pés no ventre materno, o que acarreta a diminuição do risco de hemorragia pós-parto, além de proporcionar menor risco de câncer de mama, em decorrência da amamentação4,5.

Diante destas evidências científicas, estudos retratam a superioridade dos benefícios do contato pele a pele, logo após o parto, em comparação com o contato que se dá com o RN enrolado em panos ou com roupas; entretanto, verifica-se que, ainda assim, este contato com o bebê envolto com panos ou roupas, quando logo após o nascimento, mostra ser significante e valioso para a relação mãe-filho6.

Quando a interação entre o binômio é iniciada logo após o parto, ocorre a humanização e a qualificação da assistência prestada à mulher e ao RN, sendo que a finalidade desta assistência é manter mulheres e RNs sadios, com o mínimo de intervenções médicas, buscando garantir a segurança de ambos7.

Embora esses benefícios sejam cientificamente comprovados, estudos mostram que a prática do quarto passo ainda não está totalmente consolidada nos serviços que atendem à mulher e à criança, sendo essa realidade resultado da fragmentação da assistência, conhecimento inapropriado das mulheres e profissionais em relação ao assunto, registro inadequado das informações, tipo de parto, falta de profissionais, entre outros motivos que merecem maior análise, principalmente sob a perspectiva da mulher, que é quem vivencia essas ações e suas consequências5,8,9.

Em face do exposto, este estudo tem como objetivo analisar os fatores envolvidos na prática do quarto passo da IHAC a partir da vivência das puérperas internadas em um Hospital Amigo da Criança (HAC), uma vez que, ao conhecer estes fatores, pode-se atuar no sentido de favorecer o contato e amamentação precoces, práticas consideradas essenciais para a relação mãe-filho.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, com abordagem qualitativa, que ocorreu de novembro de 2011 a janeiro de 2012 em um hospital universitário da região Sul do Paraná, o qual é um HAC desde 2003. Este hospital é referência para alto risco de gestantes dos municípios participantes da 15º Regional de Saúde. De acordo com o registro interno, são realizados, em média, 28 partos normais e 41 cesarianas por mês. No ano de 2011, foram realizados 339 partos normais e 491 cesarianas.

Esta instituição tem a capacidade de internação para quinze mulheres no setor de Ginecologia e Obstetrícia (GO), local onde mãe e filho são conduzidos após o parto, ficando em regime de Alojamento Conjunto (AC) até o momento da alta, exceto nos casos em que houver contra indicação ou impedimento desta relação. Neste contexto, eles são assistidos por uma equipe multidisciplinar. Como parte desta equipe, a enfermagem, que acompanha o binômio constantemente, é constituída por uma enfermeira e duas técnicas de enfermagem a cada turno.

Mediante a realidade retratada, o critério de inclusão estabelecido para seleção dos sujeitos do estudo foi: mulher com 18 anos ou mais, que estivesse apta a realizar contato e amamentação após o nascimento, estando após o parto internada no AC da Clínica de GO do hospital campo deste estudo.

Os critérios de exclusão foram mulheres que apresentaram incapacidade e/ou impedimento para estabelecer o contato e o aleitamento materno (AM) precoces, por patologias ou complicações do parto, casos de óbito fetal ou neonatal precoce ou óbito materno e as que se recusaram a participar da pesquisa.

Portanto, atendendo às determinações supracitadas, fizeram parte da pesquisa 16 puérperas. A quantidade de indivíduos foi determinada pelo alcance dos objetivos, levando em conta que a validade do indicante de sujeitos está na sua potencialidade de objetivar o objeto empiricamente, em todas as suas dimensões, pois, na busca qualitativa, o pesquisador deve se preocupar menos com a generalização e mais com o aprofundamento, a abrangência e a diversidade no processo de compreensão do grupo a ser investigado10.

A coleta de dados foi realizada por meio da observação sistemática não participante no intra e pós-parto, a qual seguiu um roteiro, em que foi registrado o horário de início e término do parto, horário e a forma como ocorreu o estabelecimento do contato e da amamentação, estado geral da mãe e do bebê e motivo do término do contato.

Vale ressaltar que, como parte da observação, além da aplicação do roteiro, foram realizadas anotações em diário de campo, com informações sobre práticas e posturas das mulheres e profissionais envolvidos no contexto, que estiveram associadas ao contato e amamentação precoces, proporcionando, assim, mais elementos para a análise do fenômeno em questão.

No parto normal, a observação teve início na fase expulsiva do trabalho de parto e na cesariana, no momento da anestesia, seguindo até o instante em que a mãe e o RN estavam no AC da GO. Assim, a observação ocorreu no centro cirúrgico (CC) e no AC, porém, no último ambiente, a observação não durou mais que 15 minutos, visto que a puérpera mostrava-se constrangida em interagir com seu filho e os familiares na presença de um observador, sendo então encerrada a observação. O tempo mínimo e máximo da duração da observação foram, respectivamente, 28 e 108 minutos, e o tempo total das observações foi de 954 minutos.

Para coleta de dados, também foi realizada uma entrevista semiestruturada com as puérperas, que aconteceu após o parto, respeitando o período de recuperação da mãe. A questão norteadora do estudo foi: Quais os fatores envolvidos na prática do contato e da amamentação precoces entre mães que tiveram seus filhos no contexto de um HAC? Foi utilizado um instrumento que continha perguntas referentes à descrição de como foi o parto, onde, como e quando ocorreram o contato e a amamentação e quais os profissionais ou acompanhantes que as auxiliaram naquele momento.

Para interpretação das informações obtidas, tanto por meio da entrevista como da observação não participante e suas notas de diário de campo, utilizou-se a análise de conteúdo, modalidade temática que se desdobra em três fases: a pré-análise, a exploração do material e o tratamento dos resultados, inferência e interpretação10.

Na primeira fase, a transcrição dos dados foi feita na íntegra, e realizou-se uma leitura flutuante do material, passando posteriormente a ter contato exaustivo com o material. Na segunda fase, houve a seleção das unidades de registro, com a escolha e codificação das informações mediante a convergência com o fenômeno investigado. Desta forma, foram distribuídas as unidades temáticas com base em um grupo de informações em comum, ou seja, os dados foram categorizados.

Na última fase, as informações mostraram-se significativas e válidas, pois, tendo à disposição os dados organizados, pôde-se tratar e compreender o fenômeno investigado, bem como contrapô-lo e aproximá-lo de estudos científicos e determinações governamentais da área. Assim, na análise emergiram duas categorias: prática assistencial ao parto e suas implicações com o quarto passo e o processo de trabalho e sua relação com o quarto passo.

Para manter o anonimato das entrevistadas, optou-se por identificá-los pelas siglas E1, E2, E3 sequencialmente. A indicação numérica foi atribuída de acordo com o andamento da realização das entrevistas, na qual E1 representa o primeiro entrevistado e E16 o último. O estudo esteve em consonância com as diretrizes da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (Parecer 509/2009).

RESULTADOS

As participantes deste estudo tinham idades entre 18 e 34 anos, com média de 26,06 anos. Em relação à situação conjugal, apenas duas mulheres não tinham companheiro, sendo uma viúva e a outra solteira. A escolaridade mostrou-se heterogênea, visto que o grupo abrangeu desde mulheres que não haviam completado o ensino fundamental até uma cursando o ensino superior.

Quanto às características obstétricas das participantes, onze possuíam histórico de parto anterior ao da investigação. A idade gestacional compreendeu entre 37 e 40 semanas, com média de 39,06 semanas, caracterizando os RNs como a termo. No que concerne aos partos, dez foram eutócitos. Tais características servem para conhecer mais profundamente os sujeitos e tentar compreender a realidade tal como elaborada por eles. Para tanto, também se faz necessário contextualizar as práticas relacionadas ao quarto passo da IHAC da instituição campo do estudo, descritas a seguir:

Habitualmente, assim que o RN nasce, ele é recepcionado pelo obstetra, que em seguida entrega o bebê para a equipe de pediatria, a qual o encaminha para o berço aquecido, procedendo, assim, os cuidados de rotina (CR), que envolvem secar, aspirar, avaliar, registrar, identificar e administrar vitamina K no bebê, e, nos casos de partos eutócitos, o uso do colírio de Nitrato de Prata 1%.

Após estes cuidados, a equipe de pediatria leva o RN envolto em cobertores até a puérpera, proporcionando o primeiro contato entre ambos. Geralmente, nos partos normais, o bebê é entregue para a mulher neste instante, ficando com ela até chegarem ao AC. Em parto cesáreo, isto não acontece. O RN retorna ao berço aquecido ou fica no colo do pai, caso este esteja presente.

Com o término do parto, o RN é encaminhado com a mãe, para o AC da GO. Comumente, mãe e filho saem do CC juntos na maca, exceto em casos de complicações maternas ou do RN, ou nos episódios nos quais o bebê é entregue aos familiares da puérpera na saída do CC.

Quando encaminhados para a clínica da GO, ao chegar ao setor, o binômio frequentemente é separado, para que a equipe de enfermagem possa transferir a puérpera da maca para o leito. Neste momento, os profissionais de enfermagem realizam CR específicos daquele setor, que se caracterizam em um breve exame físico da mãe e do RN, vestem o bebê e, em seguida, entregam-no para a puérpera, a qual é incentivada e orientada a amamentar.

Prática assistencial ao parto e suas implicações com o quarto passo

A Tabela 1 apresenta o tempo transcorrido do nascimento até a realização do contato físico (CF) e do AM entre o binômio, a duração e o motivo do término do CF. O CF foi considerado qualquer interação que levasse ao toque, desde um beijo até o contato pele a pele.

Tabela 1. Estabelecimento do contato e amamentação precoces. Maringá, PR, 2011
Sujeitos Tipo de parto Início do CF Duração do CF Início do AM Motivo para o término do CF
T T t
E1 N 0' 1' 17' Obstetra entregou o RN para o pediatra realizar os cuidados de rotina no CC.
E2 C 99' 14' 99' Enfermeira cessa o contato dizendo que o RN estava ficando "geladinho".
E3 C 6' < 1' 71' Aluno de medicina, após apresentar o RN à mãe, leva-o para o berço aquecido no CC.
E4 C 6' < 1' 80' Aluno de medicina, após apresentar o RN à mãe, leva-o para o berço aquecido no CC.
E5 N 8' 4' 48' RN é entregue para a avó, para que a puérpera possa ser transferida para a maca.
E6 C 5' < 1' 68' Aluno de medicina, após apresentar o RN à mãe, leva-o para o berço aquecido no CC.
E7 C 55' 07' 55' Enfermagem separa o binômio, para alocar a mãe no leito do AC e realizar o exame físico no RN e na mãe.
E8 N 23' 9' 23' Enfermagem separa o binômio, para alocar a mãe no leito do AC e realizar o exame físico no RN e na mãe.
E9 N 34' 11' 34' Enfermagem separa o binômio, para alocar a mãe no leito do AC e realizar o exame físico no RN e na mãe.
E10 N 8' 3' 8' Enfermagem separa o binômio dizendo ao RN que a mãe está cansada.
E11 N 10' 16' 45' Enfermagem separa o binômio, para alocar a mãe no leito do AC e realizar o exame físico no RN e na mãe.
E12 N 6' 9' 33' Enfermagem separa o binômio, para levar o RN até o pai, que estava ao lado de fora do CC.
E13 N 8' 7' 8' Mãe solicitou que pegassem o RN.
E14 N 8' 7' 68' Mãe pede para retirarem o RN.
E15 N 0' < 1' 12' Obstetra entregou o RN para o pediatra realizar os cuidados de rotina no CC.
E16 C 57' 8' 87' Enfermagem separa o binômio, para entregar o RN para o pai segurar.

CF: Contato físico; AM: Aleitamento materno; CC: Centro cirúrgico; AC: Alojamento conjunto; N: Parto normal; C: Parto cesáreo; ' Tempo em minutos.

Tabela 1. Estabelecimento do contato e amamentação precoces. Maringá, PR, 2011

O tempo transcorrido do nascimento até o início do CF variou de 0 a 99 minutos. Em nenhum dos partos cesáreos o RN foi deixado junto à mãe logo que nasceu, mas entregue a ela somente no fim da cirurgia. As mulheres dizem que, logo após o parto, foram prestados cuidados imediatos ao RN, antes mesmo que o bebê lhes fosse entregue.

[...] primeiro eles limparam um pouquinho ela e trouxeram já para eu ver. Estava fazendo os pontos ainda. Estava enroladinho (E9).

[...] primeiro levaram ele para a pediatra, para avaliar, mas depois ele veio, ficou um tempinho lá, acho que tomou uma vacina, alguma coisa assim, e aí ele já veio com ela (E10).

O CF imediato ao parto ocorreu apenas em dois casos de parto normal, nos quais o RN foi colocado imediatamente após o nascimento sobre o ventre materno; em ambos os casos, a mãe estava com a camisola fechada na frente, não ocorrendo, portanto, o contato pele a pele. Nesses casos, além do CF não ter sido pele a pele, perdurou poucos segundos:

Na hora do parto, na hora que eu ganhei, sim. Logo em seguida, colocaram em cima de mim, mas não deixaram amamentar na hora. Poderiam ter deixado amamentar. [...] Ele tinha acabado de nascer, estava quentinho, bastante ensanguentado, sem roupinha, sem nada (E1).

Quando o bebê nasce, a residente de obstetrícia já o coloca sob o abdômen da mãe, que, ainda um pouco cansada, se mostra feliz. Com menos de um minuto, ambos se separam, o neonato é encaminhado para o berço aquecido, onde são iniciados os CR (Notas de diário de campo - E16).

No caso que foi necessária a espera de 99 minutos para início do CF, não se observou a necessidade de atenção imediata à mãe e/ou ao RN que justificasse esta demora, visto que ambos estavam ativos e receptivos à interação. Por meio da observação não participante, foi identificado que esta demora para o início do CF esteve relacionada à postura dos profissionais em manter o RN no berço até o término do procedimento e encaminhamento da mulher ao AC, assim como em decorrências do tipo de parto (cesáreo).

Ademais, neste caso, o fato de a paciente em questão ser obesa influenciou o momento da sua transferência para a maca após o término do procedimento cirúrgico, exigindo mais de um profissional para que esta assistência fosse realizada de forma segura, o que foi inviável no momento, pois os demais funcionários estavam envolvidos em outras atividades.

Terminados os procedimentos, a mulher permanece na mesa cirúrgica aguardando sua transferência para a maca e para o AC. Enquanto isso, a criança fica no berço aquecido. A técnica de enfermagem, enquanto arruma e limpa a sala, vai até a puérpera e explica que está aguardando outro profissional para ajudá-la a transferi-los (Notas de diário de campo - E2).

Outro fator que contribuiu para retardar o início do CF nesse episódio foi o fato de que, no momento da saída da mãe da sala de cirurgia, instante em que rotineiramente neste serviço o bebê é entregue para a mãe, o técnico de enfermagem receoso que o RN não estivesse seguro junto à mãe, considerando que a maca era estreita para que ambos ficassem juntos e que a mulher se encontrava com mobilidade comprometida pela ação anestésica, preferiu deixar o bebê entre as pernas da mãe, o que avaliou ser mais seguro. Desse modo, o CF só foi acontecer no AC.

Ainda que as circunstâncias expostas tenham sido relacionadas a este caso específico, estes fatores também puderam ser observados em outras situações acompanhadas durante o estudo, sendo relevantes para a demora do início do CF. Destarte, o fato do atraso para o início do CF entre a mulher e o RN, assim como o curto período de permanência do CF nos casos nos quais este ocorreu logo após o parto, mostraram ser consequência, além da prioridade dada aos CR, da monitoração contínua da paciente e da utilização da anestesia nas cesarianas, que acabaram por comprometer as ações motoras da mulher, gerando receio da equipe em deixar o RN junto à mãe.

No tocante ao tempo decorrido da hora do nascimento até a primeira mamada/início da sucção, notou-se uma variação de 8 a 99 minutos. Em dez casos, houve a amamentação/sucção dentro da primeira hora de nascimento. O tempo de duração da primeira mamada não foi marcado, pois, em metade dos casos, tal prática teve início somente no AC, onde a presença do observador constrangia as participantes, sendo cessada, portanto, a coleta de dados. Mesmo que, na maioria das interações, o AM tenha ocorrido ainda dentro da primeira hora após o parto, como observado, verificou-se em dez casos que o CF não foi seguido da amamentação/sucção do RN.

Ainda, sendo parte da prática assistencial ao parto, percebeu-se que os motivos encontrados para a separação do binômio após o primeiro CF foram distintos, conforme apresentado na Tabela 1, envolvendo desde a retirada do bebê para os CR até o pedido da própria mulher, por não se sentir segura.

[...] assim que ela acabou de nascer, que ela cortou o umbigo dele, ela já colocou na minha barriga, daí depois ela pegou para fazer os cuidados dele, os procedimentos lá, da pesagem acho, do olhinho lá... (E15).

[...]a mãe pede para que alguém segure o bebê, pois estava sentindo dor, e com medo de derrubá-lo (Notas de diário de campo - E13).

O processo de trabalho e sua relação com o quarto passo

Apesar de os profissionais de saúde não terem se constituído como objeto deste estudo, foi impossível dissociar o paciente e o profissional do contexto do cuidado, pois ambos se complementavam e se integravam, gerando uma dependência na relação assistencial.

A dinâmica do processo de trabalho da equipe de saúde em torno do quarto passo apresentou, na maior parte das vezes, uma assistência fragmentada, na qual a equipe médica mostrou ter sua atuação com caráter predominantemente curativo, por preocupar-se em manter a saúde biológica e estabilidade da criança e da mãe, e a equipe de enfermagem, com caráter prático, assistencial e gerencial, por fornecer cuidados às necessidades básicas humanas de ambos após o parto.

Apesar de as ações da equipe de enfermagem visarem o cuidado holístico, independente da especificidade de cada setor, observa-se que o processo de trabalho da enfermagem desenvolvido tanto no CC quanto na clínica de GO tinha foco diferente de atendimento.

A atribuição da função assistencial do contato e na amamentação precoces, na maioria das vezes, era deixada a cargo da equipe da GO, isto é, quando o binômio chegava ao AC. De tal modo, esta prática nem sempre era valorizada nem priorizada pela equipe do CC.

Mãe e filho são encaminhados para o corredor. Neste momento, o RN não é colocado para amamentar. O RN está no colo da mãe, ele faz barulho com a boca, a mãe imita o RN e conversa com ele dizendo: quer mamar? Está com fome? A enfermeira que permanece do lado da mãe observa, mas não estimula a amamentação. Ela diz: depois você amamenta, lá na maternidade. A enfermeira, olhando para mim e para a mãe, diz: deveriam inventar um jeito de deixar a mãe mais confortável, é complicado amamentar deitado, e é complicado que aqui não é uma maternidade, é um CC. É ruim, a mulher fica exposta (Notas de diário de campo - E14).

Ainda que a assistência não tenha sido prestada de acordo com as determinações do MS, e por toda equipe logo após o parto, a equipe de enfermagem se destacou no cuidado, mesmo que não estivesse diretamente relacionado ao quarto passo, o que foi comprovado por meio dos relatos das participantes e pelas notas de diário de campo:

[...] a sucção foi questão imediata, a gente veio para o quarto, eu sentei, aí já veio a enfermeira, já colocou ele no meu colo, aí a gente já começou essa interação de amamentação (E10).

Ajuda do meu esposo, é que a enfermeira ensinou, depois a gente foi... (E2).

A equipe de enfermagem estava presente durante todo o trabalho de parto da puérpera, era quem mais interagia com a paciente e responsável pelo encaminhamento e cuidados ao binômio no momento de transferência e recepção entre os setores GO e CC (Notas de diário de campo).

Considerando que o processo de trabalho integra, além dos aspectos humanos, o meio no qual o indivíduo se encontra, verificou-se, também, que a falta e/ou não uso de alguns equipamentos hospitalares, que poderiam facilitar o parto e a disponibilidade limitada de alguns profissionais de saúde em auxiliar o binômio, foram alguns fatores que poderiam estar interferindo na prática do contato e amamentação precoces.

Tem as bolas, tem a cadeira especial, tem a banqueta de parto. Só que eu achei que o CC, ele ainda carece um pouco de estrutura, porque é aquela mesa ginecológica. Então, ela não dá muito suporte para você ter algo humanizado (E10).

A técnica de enfermagem cobre o binômio, e observa a tentativa da mãe em amamentar. Em seguida, diz que só o contato que ela está realizando já é muito importante, que ela pode só deixar o RN com a boca encostada no mamilo que já ajuda, sem auxiliar a mulher, a técnica logo se retira. A mãe continua tentando amamentar dizendo ao seu filho: não chora, a mamãe vai dar mamá para você (Notas de diário de campo - E1).

Diante dos fatos, apesar da importância do gerenciamento desse processo em prol de um trabalho que seja humano e voltado às reais necessidades do binômio, o processo de trabalho mostrou, por vezes, ter sua sistemática influenciada por fatores intrínsecos e extrínsecos a ele, uma vez que o seu andamento se torna, em algumas situações, inerente à vontade ou à sistemática preestabelecida:

Após o nascimento do bebê, a equipe é informada que está entrando um parto normal do pronto atendimento. A residente de pediatria fica preocupada, pois está sozinha no CC para realizar a recepção e os cuidados aos RNs. Há uma pediatra na UTI-NEO, mas caso ela não possa comparecer, a residente é quem deve atender os dois RNs. O obstetra acalma a mãe que ouviu a conversa: está tudo bem, mãe. Neném grandão, está com outro parto entrando, não dá muito tempo de te mostrar ele, mas agora você vai ouvindo. A residente realiza os CR rapidamente... instantes depois, avisam que a pediatra já entrou no outro parto. A residente, mais calma, termina os cuidados com o RN, e às 15h35min, leva o RN até a mãe, o coloca bem pertinho do rosto da mulher, que emocionada, sorri. Fala baixinho com o seu filho e o beija na testa (Notas de diário de campo - E6).

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram que a prática assistencial ainda se encontra em desacordo com as determinações instituídas pela IHAC e pela política de humanização do parto, realidade esta demonstrada pela análise da Tabela 1, depoimentos e notas de diário de campo. Esses dados evidenciam como fatores envolvidos na prática do quarto passo os aspectos culturais, prático/teóricos dos profissionais e físicos/políticos da instituição, a prioridade dada aos CR e o tipo de parto.

Os aspectos socioculturais relacionados ao quarto passo da IHAC, ainda que indiretamente retratados, demonstram exercer influência na prática do contato e amamentação precoce. As mulheres demonstram valorizar o contato e amamentação logo após o parto, mas ainda se mostram, assim como os profissionais, ligadas ao modelo biomédico. Não houve oposição de ambas as partes à prioridade dada aos CR.

Essa relação também foi demonstrada em estudo desenvolvido na Tailândia, no qual as mulheres de uma determinada comunidade valorizam o exercício da amamentação, porém não a praticam logo após o parto e nem realizam o contato pele a pele, pois os cuidados ao RN imediatamente após o nascimento costumam ser priorizados, além de a criança ser entregue para a mãe já enrolada a panos. A população e os profissionais acreditam que manter o bebê envolto por tecidos favorece que o neonato se sinta mais seguro, além de mantê-lo protegido de espíritos malignos11.

Apesar da individualidade, valores e crenças de cada grupo, estudos de várias nacionalidades enfatizam a importância e benefícios do contato precoce, que, quando ocorre, gera amamentação mais eficaz e duradoura, além da satisfação da mulher quanto à proximidade mãe-filho6,11,12.

Em relação ao tipo de parto, a cesariana foi vista como fator que contribuiu para o adiamento do contato e da primeira mamada. Apesar de esta constatação não ser passível de generalização devido ao número de sujeitos deste estudo, outras pesquisas, nacionais e internacionais, mostraram, de forma estatística, haver relação significativa entre contato pele a pele e o parto cesáreo, sendo essa relação inversamente proporcional13,14.

A cesariana é vista como um fator de risco para a concretização do quarto passo, na medida em que interfere na capacidade da mãe de se movimentar, pela situação e posicionamento decorrentes do procedimento cirúrgico e pelo efeito da anestesia, que por sua vez, pode interferir na condição de alerta da mãe e do bebê8.

Neste estudo, observou-se como fator relevante para o sucesso do contato e amamentação precoces a disponibilidade de profissionais qualificados para darem suporte psicobiológico à mulher no momento desse primeiro encontro. Visto que o parto é um acontecimento de grande amplitude emocional e física, no qual fatores fisiológicos, sociais, culturais e psicológicos interatuam, constitui-se a necessidade de acompanhamento e atenção à mulher12,15.

Todo este processo depende de uma ação contínua, dinâmica e integrada entre os profissionais de saúde, sendo necessário que eles estejam capacitados e envolvidos com os propósitos institucionais e políticos preconizados pela IHAC e que o hospital em questão defende. Tal situação também ficou evidenciada em estudo transversal de coorte envolvendo 1.309 pares de mãe-filho8. Para tanto, é importante o preparo e a conscientização dos profissionais de saúde, inclusive entre a equipe de enfermagem, que é quem presta assistência constante e direta à paciente.

Em situações nas quais os profissionais se encontravam em número insuficiente para assistir a mulher de forma adequada no CC, a maca era estreita e não havia apoio e orientação em momentos oportunos por parte dos profissionais, que interferiram de forma negativa na prática do quarto passo. Essas ocorrências também foram retratadas em estudo brasileiro, que defende que o contato pele a pele, por ser uma técnica simples, não justifica as dificuldades descritas para que o quarto passo não aconteça, pois o contato e a amamentação precoces se tratam de medidas de baixo custo e de fácil aplicabilidade, que são determinantes para o sucesso do AM5.

Levando em conta as recomendações que visam humanizar e qualificar a assistência ao binômio, observa-se que, em dois casos de parto normal, houve o contato imediatamente após o nascimento, ação que condiz com as determinações da IHAC. Porém, a interação ainda que firmada precocemente, foi breve e sem o contato pele a pele, o que deve ser repensado. Um estudo desenvolvido no sul da Califórnia comprovou que, além do início precoce, a duração do contato pele a pele é determinante para a eficácia da amamentação e para prevalência do AM exclusivo14.

Quando se estabelece o contato pele a pele, por no mínimo uma hora, é favorecido o desencadeamento de ações comportamentais de pré-amamentação no RN, descritos como um breve descanso em estado alerta para se adaptar ao novo ambiente; levar as mãos à boca, fazendo tentativas de sucção, sons e tocar o mamilo com a mão; focar a área escura da mama; movimentar-se em direção à mama e procurá-la, e encontrar a área do mamilo e pegar a mama com a boca aberta7. Esta descoberta pode ser uma justificativa para que a amamentação em dez dos casos acompanhados não tenha ocorrido logo após o CF, visto que os bebês foram entregues, para suas mães, na maioria das vezes, enrolado em panos, o que pode comprometer as ações comportamentais de pré-amamentação do RN, descritas anteriormente.

Ainda que o AM não tenha sido desencadeado pelo contato pele a pele na sala de parto, foi observado que, em dez casos, o primeiro encontro do RN com a mãe ocorreu dentro da primeira hora após o parto, que é um período descrito como "sensitivo" e extremamente importante para o início do AM. Os RNs estão mais sensíveis a estímulos táteis, térmicos e de odores, e os níveis de catecolaminas estão elevados, favorecendo ações relevantes e benéficas para o início da amamentação16.

Um estudo tailandês defende que a amamentação, ainda que iniciada depois dos cuidados prestados ao RN, quando acontece o mais cedo possível, pode favorecer a duração e prevalência do AM, atenuando, assim, as consequências da ausência do contato pele a pele e da amamentação logo após o nascimento11.

Como observado nos resultados, os motivos apresentados para a separação do binômio logo após o parto foram distintos, estando, na maioria das vezes, relacionados aos CR e, por vezes, a pedido da mulher. Diante de todo o referencial tratado até o momento, estas justificativas não se mostram como necessidades primárias, até mesmo porque a mãe e a o neonato estavam ativos e receptivos para este encontro, sem risco eminente de morte. Portanto, os cuidados de assistência ao RN poderiam ter sido postergados, como também medidas de conforto, apoio e orientação poderiam ter sido implementadas, evitando assim, o adiamento do contato mãe e filho.

Nesse universo, que todos os elementos apresentados resultam de forma direta e indireta no processo de trabalho, tornou-se relevante a discussão desse assunto. O processo de trabalho se caracteriza como a interação do ser humano com a natureza, sendo apresentado como a transformação de um objeto determinado em produto determinado, por meio da ação humana17.

Como notado no estudo, a dinâmica de atendimento mostrou-se fragmentada, tanto em relação ao trabalho de equipes quanto na questão setorial. Esta discrepância resultou em um cuidado nem sempre contínuo e coerente com as determinações da IHAC. Assim, os obstáculos para o início do contato e da amamentação coincidem com achados de outro estudo, que mostra ainda haver falta de continuidade na transição de cuidados entre enfermeiros, assistência defasada no pós-parto, políticas hospitalares inadequadas e educação limitada dos profissionais de enfermagem9.

Buscando corrigir este déficit, é necessário repensar um novo modelo assistencial em saúde centrado no usuário, sendo fundamental ressignificar o processo de trabalho. Esta ressignificação exige a mudança da finalidade deste processo, que passa a ser a produção do cuidado, na perspectiva da autonomia do sujeito, orientada pelo princípio da integralidade e requerendo como ferramentas: a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, o trabalho em equipe, a humanização dos serviços e a criação de vínculos usuário/profissional/equipe de saúde18.

As relações com o mundo exterior e os fatores determinantes da identidade da organização influenciam na evolução, mudanças e desenvolvimento das organizações16. Esse fato, apresentado em um dos partos, demonstrou que há ocasiões que são inerentes à vontade e a sistemáticas preestabelecidas. Porém, nestas situações, é oportuno que a equipe se planeje e se organize da melhor forma possível, adaptando-se aos fatores emergentes, para que desenvolva medidas de assistência coerentes com os preceitos da IHAC.

Destarte, é essencial (re)pensar práticas, a sua relação com o embasamento teórico-científico, a singularidade de cada sujeito, as políticas institucionais estabelecidas e a capacitação dos profissionais. Só assim é possível traçar estratégias que venham a suprir as lacunas que inviabilizam ou dificultam a efetivação das medidas instituídas pela IHAC, principalmente no que diz respeito ao quarto passo.

CONCLUSÃO

O estudo revelou que a prática do quarto passo está condicionada a fatores pessoais, culturais e emocionais das mães, dos profissionais envolvidos nesta vivência, além dos elementos estruturais e organizacionais da instituição. Dentro deste universo, os principais obstáculos para a efetivação do quarto passo foram a prioridade dada aos CR, o parto cesáreo e o processo de trabalho díspar das determinações da IHAC.

A discussão acerca da prática assistencial ao parto e do processo de trabalho nos proporcionou a visualização das principais barreiras e caminhos para o desenvolvimento e a consolidação de atividades condizentes com a realização efetiva do quarto passo.

O envolvimento de vários setores do serviço, principalmente do CC e GO, e a rotatividade de profissionais na atenção dispensada ao binômio, resultaram em um cuidado fragmentado e descontinuado, que acabou por adiar e/ou interromper o contato e a amamentação precoces. Diante desta circunstância, torna-se pertinente desenvolver ações que promovam a capacitação de todos os profissionais que assistem estas mulheres em relação à importância do contato e da amamentação precoces, assim como do impacto que uma assistência imediata e de qualidade decorre para a saúde materno-infantil, de modo que se instaure um cuidado contínuo, holístico e integral ao binômio.

Além disso, são importantes o trabalho conjunto e continuado dos profissionais do CC e da GO que assistem estas mulheres, readequação organizacional, instrumental e institucional voltada às determinações do IHAC e desenvolvimento de práticas condizentes com evidências científicas. Tais medidas podem influenciar a curto e longo prazo na qualidade da assistência, contribuindo para a consolidação e/ou efetivação do quarto passo da IHAC.

Destarte, com base nos resultados desta pesquisa e nas ponderações dela decorrentes, podemos afirmar que temos um longo caminho a percorrer, com muitos desafios a serem vencidos, considerando que, para a consolidação do quarto passo, é necessário ir além de uma abordagem meramente técnica, já que estão envolvidas as características socioculturais específicas das pacientes, dos profissionais, das instituições e da sociedade. Para mudar tal realidade, precisamos investir na discussão de ideias referentes à IHAC e, acima de tudo, criar oportunidades para que estas sejam efetivadas e vivenciadas, a fim de partirmos para ações que concretizem os preceitos defendidos por esta iniciativa humanizadora da atenção à saúde materno-infantil.

Tem-se como limitação da pesquisa o fato de o número de sujeitos não ser passível de generalizações; todavia, os dados da pesquisa são válidos, pois instigam a um pensamento crítico-reflexivo dos profissionais sobre a importância de modificações nas práticas e saberes que modulam a atenção em relação ao fenômeno investigado. Deste modo, o estudo é pertinente para que profissionais da saúde se sensibilizem, partilhem e contribuam para que o quarto passo da IHAC seja de fato consolidado.

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a Artigo elaborado a partir da dissertação de mestrado "O contato e a amamentação precoces no contexto de um Hospital Amigo da Criança", apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá, em 2012.

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