Resumo

Objetivos:

Conhecer como o enfermeiro realiza o cuidado de enfermagem ao paciente em primeiro surto psicótico e identificar os padrões de conhecimento de Bárbara Carper utilizados nessa ação.

Métodos:

Estudo qualitativo de abordagem fenomenográfica, realizado em quatro Centros de Atenção Psicossocial e em uma enfermaria de psiquiatria de um hospital universitário. A coleta de dados foi realizada com dez enfermeiros por meio de entrevistas semiestruturadas com a seguinte questão norteadora: "Conte-me sua experiência ao cuidar de um paciente em primeiro surto psicótico".

Resultados:

No cuidado de enfermagem ao paciente em primeiro surto psicótico identificaram-se os padrões de conhecimento em enfermagem (empírico, estético, ético e pessoal) de Bárbara Carper.

Conclusão e Implicações:

Notou-se que quando os padrões de conhecimento são assumidos de forma isolada implicam numa prática fragmentada, refletindo em ações específicas do trabalho em enfermagem, como o Processo de Enfermagem e suas etapas.

Palavras-chave:
Cuidados de enfermagem; Enfermagem psiquiátrica; Saúde mental; Transtornos psicóticos

Abstract

Objective:

To know how the nurse provides care in the first psychotic outbreak of patients, and to identify the Barbara Carper patterns of knowing used for this action.

Methods:

A qualitative study using a phenomenological approach was performed in four Psychosocial Care Centers and in a psychiatric ward of a university hospital. Data collection was carried out with ten nurses participating in semi-structured interviews using the following guiding question: "Tell me your experience in caring for a patient in their first psychotic outbreak".

Results:

Carper's fundamental ways of knowing (empirical, aesthetic, ethical and personal) were identified in the caring of the patient in their first psychotic outbreak.

Conclusion and Implications:

A fragmented practice is implied when patterns of knowledge are taken in isolation. This reflects on specific actions of nursing work, such as the nursing practice and its stages.

Keywords:
Nursing care; Psychiatric nursing; Mental health; Psychotic Disorders

Resumen

Objetivos:

Conocer cómo el enfermero realiza el cuidado de enfermería al paciente en primer brote psicótico e identificar los patrones de conocimiento de Bárbara Carper utilizados en esa acción.

Métodos:

Estudio cualitativo de enfoque fenomenográfico, realizado en cuatro Centros de Atención Psicosocial y en una enfermería de psiquiatría de un hospital universitario. La recolección de datos fue realizada con diez enfermeros a través de entrevistas semiestructuradas con la siguiente pregunta orientadora: "Cuéntame su experiencia al cuidar de un paciente en primer brote psicótico".

Resultados:

En el cuidado de enfermería al paciente en primer brote psicótico se identificaron los estándares de conocimiento en enfermería (empírico, estético, ético y personal) de Bárbara Carper.

Conclusión e Implicaciones:

Se notó que cuando los patrones de conocimiento son asumidos de forma aislada, implican en una práctica fragmentada, reflejando en acciones específicas del trabajo en enfermería, como el Proceso de Enfermería y sus etapas.

Palabras clave:
Cuidados de enfermería; Enfermería psiquiátrica; Salud mental; Trastornos psicóticos

INTRODUÇÃO

Até a década de 1980, os pacientes psiquiátricos eram afastados e isolados da comunidade, ocupando leitos manicomiais quando necessitavam de qualquer tipo de internação e, assim, a prática em enfermagem era marcada por um modelo controlador e repressor.¹1 Azevedo EB, Carvalho RN, Cordeiro RC, Guerra CS, Espinola LL, Ferreira Filha MO. Concepção dos profissionais da atenção psicossocial sobre inclusão social. Cogitare Enferm. [internet]. 2013 Jun; [cited 2017 Mar 14]; 18(2):288-95. Available from: <http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-85362013000200012&lng=pt&nrm=iso>.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... ^,22 Kirschbaum DIR, Paula FKC. O trabalho do enfermeiro nos equipamentos de saúde mental da rede pública de Campinas-SP. Rev Latino-Am Enfermagem [internet]. 2001 Sep/Oct; [cited 2017 Jan 12]; 9(5):77-82. Available from: http://www.revistas.usp.br/rlae/article/viewFile/1604/1649
http://www.revistas.usp.br/rlae/article/... A Reforma Psiquiátrica fomenta o reconhecimento da condição de cidadania que foi negada ao para o doente mental, modificando o tratamento clínico da doença e possibilitando a reorganização dos serviços de atendimento, principalmente, com a criação de novas modalidades nesse âmbito, como os Centros de Atenção Psicossocial.¹1 Azevedo EB, Carvalho RN, Cordeiro RC, Guerra CS, Espinola LL, Ferreira Filha MO. Concepção dos profissionais da atenção psicossocial sobre inclusão social. Cogitare Enferm. [internet]. 2013 Jun; [cited 2017 Mar 14]; 18(2):288-95. Available from: <http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-85362013000200012&lng=pt&nrm=iso>.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri...

2 Kirschbaum DIR, Paula FKC. O trabalho do enfermeiro nos equipamentos de saúde mental da rede pública de Campinas-SP. Rev Latino-Am Enfermagem [internet]. 2001 Sep/Oct; [cited 2017 Jan 12]; 9(5):77-82. Available from: http://www.revistas.usp.br/rlae/article/viewFile/1604/1649
http://www.revistas.usp.br/rlae/article/... ^-33 Schneider ARS. A rede de atenção em saúde mental: a importância da interação entre a atenção primária e os serviços de saúde mental. Rev Cienc Saúde [internet]. 2009 Jul/Dec; [cited 2017 Jan 12]; 2(2):78-84. Available from: http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/faenfi/article/view/4843. http://dx.doi.org/10.15448/1983-652X.2009.2.4843
http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/...

Essa reforma também introduziu, no campo da saúde mental, o paradigma da Atenção Psicossocial, que incorpora a interdisciplinaridade como exigência de cuidado, colocando em foco a pessoa com sofrimento psíquico, sua vida e suas fragilidades.⁴4 Tavares CMM. A interdisciplinaridade como requisito para a formação da enfermeira psiquiátrica na perspectiva da atenção psicossocial. Texto Contexto Enferm [internet]. 2005 Sep; [cited 2017 Jan 12]; 14(3):403-10. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072005000300012. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072005000300012
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... Nesse novo modelo de atenção à saúde, o enfermeiro precisou lançar mão de teorias complementares ao cuidado que envolvessem saberes transcendentes ao modelo biomédico, favorecendo à adoção de uma prática que tem como base o resgate da cidadania.¹1 Azevedo EB, Carvalho RN, Cordeiro RC, Guerra CS, Espinola LL, Ferreira Filha MO. Concepção dos profissionais da atenção psicossocial sobre inclusão social. Cogitare Enferm. [internet]. 2013 Jun; [cited 2017 Mar 14]; 18(2):288-95. Available from: <http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-85362013000200012&lng=pt&nrm=iso>.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... ^,22 Kirschbaum DIR, Paula FKC. O trabalho do enfermeiro nos equipamentos de saúde mental da rede pública de Campinas-SP. Rev Latino-Am Enfermagem [internet]. 2001 Sep/Oct; [cited 2017 Jan 12]; 9(5):77-82. Available from: http://www.revistas.usp.br/rlae/article/viewFile/1604/1649
http://www.revistas.usp.br/rlae/article/... ^,55 Crowe M, Carlyle D, Farmar R. Clinical formulation for mental health nursing practice. J Psychiatric Ment Health Nurs [internet]. 2008 Dec; [cited 2017 Jan 12]; 15(10):800-7. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2850.2008.01307.x/abstract
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.11... ^,66 Lima DWC, Silveira LC, Vieira AN, Cunha BMC, Almeida ANS, Guerreiro EM. Referenciais teóricos que norteiam a prática de enfermagem em saúde mental. Esc Anna Nery [internet]. 2014 Apr/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 18(2):336-42. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-8145-ean-18-02-0336.pdf. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140049
http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-...

Conhecer o saber da Enfermagem possibilita a delimitação de seu campo de abrangência e a compreensão de como estes saberes influenciam a prática do cuidado.⁷7 Cestari ME. Padrões de conhecimento da enfermagem e suas implicações no ensino. Rev Gaúcha Enferm [internet]. 2003 Apr; [cited 2017 Jan 12]; 24(1):34-42. Available from: http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4435
http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfe... Bárbara Carper, já na década de 70, compreendia que para contribuir com a enfermagem enquanto ciência era importante determinar o tipo de conhecimento específico da área.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... Em sua tese de doutorado, descreve quatro padrões de conhecimento em enfermagem: o empírico, compreendido como a ciência da Enfermagem; o estético, visto como a arte da Enfermagem; o conhecimento pessoal, que possibilita o relacionamento autêntico e genuíno com os outros seres humanos; e o ético, percebido como o componente moral.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... Mesmo descritos separadamente, esses padrões devem ser utilizados de forma conjunta, pois se expressam de maneira integrada e com conexões, sem as quais o cuidado de enfermagem e as intervenções não seriam realizadas de forma holística.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... ^,99 Johns C. Framing learning through reflection within Carper's fundamental ways of knowing in nursing. J Adv Nurs [internet]. 1995 Oct; [cited 2017 Jan 12]; 26(1):226-34. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7593941. http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2648.1995.22020226.x
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7593...

No contexto do cenário pós-reforma, o cuidado a pessoa em sofrimento psíquico em primeiro surto psicótico também passou a ser estudado e discutido em suas diversas perspectivas de tratamento, sendo a abordagem psicanalítica e a relação interpessoal meios do enfermeiro assumir uma nova postura. Dessa forma, esse profissional volta-se para o papel de agente terapêutico e para questões de relacionamento com o paciente e sua família, deixando de lado a postura de vigia e repressor.⁴4 Tavares CMM. A interdisciplinaridade como requisito para a formação da enfermeira psiquiátrica na perspectiva da atenção psicossocial. Texto Contexto Enferm [internet]. 2005 Sep; [cited 2017 Jan 12]; 14(3):403-10. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072005000300012. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072005000300012
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,1010 Kirschbaum DIR. Concepções produzidas pelos agendes de enfermagem sobre o trabalho em saúde mental com sujeitos psicóticos em um centro de atenção psicossocial. Rev Latino-Am Enfermagem [internet]. 2009 May/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 17(3):368-73. Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281421908014. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692009000300014
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28...

11 Toledo VP. Sistematização da Assistência de enfermagem psiquiátrica em um serviço de reabilitação psicossocial [Tese de mestrado]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade Estadual de São Paulo; 2004.^-1212 van Dusseldorp L, Goossens P, van Achterberg T. Mental health nursing and first episode psychosis. Issues Ment Health Nurs [internet]. 2011 Jan; [cited 2017 Jan 12]; 32(1):2-19. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208048. http://dx.doi.org/10.3109/01612840.2010.523136
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2120...

Ao longo do primeiro surto psicótico, a atuação do enfermeiro tem sido descrita como fundamental para o prognóstico do paciente, uma vez que esse profissional, enquanto gerenciador da equipe pode atuar em ações biopsicossociais, no âmbito da família e, principalmente, por meio da comunicação terapêutica.¹²12 van Dusseldorp L, Goossens P, van Achterberg T. Mental health nursing and first episode psychosis. Issues Ment Health Nurs [internet]. 2011 Jan; [cited 2017 Jan 12]; 32(1):2-19. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208048. http://dx.doi.org/10.3109/01612840.2010.523136
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2120... ^,1313 Giacon BCC, Galera SAF. Primeiro episódio da esquizofrenia e assistência de enfermagem. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2006 Jun; [cited 2017 Jan 12]; 40(2):286-91. Available from: http://ref.scielo.org/qj9nch. http://dx.doi.org/10.1590/S008062342006000200019
http://ref.scielo.org/qj9nch...

No entanto, percebe-se que embora a Reforma Psiquiátrica tenha proporcionado avanços significativos, a atenção a pessoa em sofrimento psíquico em primeiro surto psicótico ainda é permeada por práticas reducionistas e por saberes oriundos do senso comum, uma vez que os artigos têm tratado do primeiro episódio psicótico sem muita profundidade, com falta de orientações a respeito do papel da enfermagem durante o tratamento.⁶6 Lima DWC, Silveira LC, Vieira AN, Cunha BMC, Almeida ANS, Guerreiro EM. Referenciais teóricos que norteiam a prática de enfermagem em saúde mental. Esc Anna Nery [internet]. 2014 Apr/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 18(2):336-42. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-8145-ean-18-02-0336.pdf. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140049
http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-... ^,1010 Kirschbaum DIR. Concepções produzidas pelos agendes de enfermagem sobre o trabalho em saúde mental com sujeitos psicóticos em um centro de atenção psicossocial. Rev Latino-Am Enfermagem [internet]. 2009 May/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 17(3):368-73. Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281421908014. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692009000300014
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28... ^,1212 van Dusseldorp L, Goossens P, van Achterberg T. Mental health nursing and first episode psychosis. Issues Ment Health Nurs [internet]. 2011 Jan; [cited 2017 Jan 12]; 32(1):2-19. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208048. http://dx.doi.org/10.3109/01612840.2010.523136
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2120... ^,1414 Lima DU, Garcia APRF, Toledo VP. Compreendendo a equipe de enfermagem na assistência ao paciente esquizofrênico. Rev Rene [internet]. 2013 Mar; [cited 2017 Jan 12]; 14(3):503-11. Available from: http://www.periodicos.ufc.br/index.php/rene/article/view/3421
http://www.periodicos.ufc.br/index.php/r...

Diante do exposto e necessidade de maiores evidências sobre o papel dos enfermeiros de saúde mental no tratamento e cuidado a esses pacientes, o presente estudo tem como objetivos conhecer como os enfermeiros realizam o cuidado ao paciente em primeiro surto psicótico, bem como identificar os padrões de conhecimento de Bárbara Carper utilizados nessa ação.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... Salienta-se que a relevância deste estudo está na discussão do cuidado ao paciente em questão pelo olhar dos profissionais, a fim de reconhecer por meio dos padrões de conhecimento em que se fundamenta o corpo da Enfermagem em saúde mental.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102...

MÉTODOS

Trata-se de um estudo qualitativo, de abordagem fenomenográfica, cujo objetivo é compreender a experiência das pessoas, por meio de uma visão não dualista que objetiva conhecer as formas de conceber e experienciar o mundo a sua volta.¹⁵15 Marton F. Phenomenography - Describing conceptions of the world around us. Instr Sci [internet]. 1981; [cited 2017 Jan 12]; 10(2):177-200. Available from: https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/seminars/cogsciseminars/Papers/marton_-_phenomenography.pdf
https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/sem... Tal método compartilha com a fenomenologia seu objeto de pesquisa, que é revelar as experiências humanas, mas sua peculiaridade é considerar que os fenômenos são vivenciados de forma qualitativamente diferentes, e pode demonstrar diversas formas de ver, vivenciar e compreender.¹⁵15 Marton F. Phenomenography - Describing conceptions of the world around us. Instr Sci [internet]. 1981; [cited 2017 Jan 12]; 10(2):177-200. Available from: https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/seminars/cogsciseminars/Papers/marton_-_phenomenography.pdf
https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/sem... Orienta-se para o conteúdo dos achados, está mais interessada no sentido coletivo e não só na experiência individual, também ocupa-se da aprendizagem cultural e das formas que cada um desenvolveu para se relacionar com o mundo a sua volta.¹⁵15 Marton F. Phenomenography - Describing conceptions of the world around us. Instr Sci [internet]. 1981; [cited 2017 Jan 12]; 10(2):177-200. Available from: https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/seminars/cogsciseminars/Papers/marton_-_phenomenography.pdf
https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/sem... É possível considerar esse tipo de pesquisa útil a área da saúde e enfermagem, pois contribui com conhecimentos sobre como determinados fenômenos são vivenciados nas situações de cuidado.¹⁶16 Fernandes MAM. Introdução à fenomenografia: Potencialidades de aplicação à investigação em saúde e enfermagem. Rev Invest Enferm [internet]. 2005 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 12:3-10. Available from: http://hdl.handle.net/10174/8655
http://hdl.handle.net/10174/8655...

O estudo foi realizado na enfermaria de psiquiatria de um hospital universitário, e nos Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) do Município de Campinas/SP. A coleta de dados foi realizada no período compreendido entre janeiro e março de 2015, por meio de entrevistas semiestruturadas, gravadas e transcritas na íntegra, com a seguinte questão norteadora: Conte-me sua experiência ao cuidar de um paciente em primeiro surto psicótico.

Foram considerados sujeitos desta pesquisa enfermeiros que trabalhavam em diferentes turnos nas unidades estudadas, totalizando dez pessoas. A coleta de dados foi encerrada quando as respostas foram suficientes, na visão do pesquisador.¹⁷17 Fontanella BJB, Riccas J, Turato ER. Amostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricas. Cad Saúde Pública [internet]. 2008 Jan; [cited 2017 Jan 12]; 24(1):17-27. Available from: http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n1/02.pdf. http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680411i
http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n1/02.pd...

A análise dos dados seguiu os seguintes passos: 1) transcrição das entrevistas; 2) organização dos dados a partir de sua redução; 3) distinção e verificação dos diferentes tópicos ou fenômenos; 4) separação das diferentes maneiras de vivenciar ou compreender o fenômeno, por meio de semelhanças ou contrastes; 5) confrontamento das várias declarações ou concepções; e 6) distinção dos atributos críticos de cada grupo bem como suas características diferenciadoras.¹⁵15 Marton F. Phenomenography - Describing conceptions of the world around us. Instr Sci [internet]. 1981; [cited 2017 Jan 12]; 10(2):177-200. Available from: https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/seminars/cogsciseminars/Papers/marton_-_phenomenography.pdf
https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/sem... ^,1616 Fernandes MAM. Introdução à fenomenografia: Potencialidades de aplicação à investigação em saúde e enfermagem. Rev Invest Enferm [internet]. 2005 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 12:3-10. Available from: http://hdl.handle.net/10174/8655
http://hdl.handle.net/10174/8655...

Para viabilizar e fundamentar o conhecimento do fenômeno utilizou-se como referencial teórico para sustentar a análise dos dados, uma releitura dos padrões de conhecimento em enfermagem articulados as formas de ver, viver e compreender dos participantes do estudo.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102...

O estudo cumpre todos os aspectos éticos envolvidos na pesquisa com seres humanos, conforme o proposto pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/12, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, através do parecer n° 932.615.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os padrões de conhecimento identificados no cuidado ao paciente em primeiro surto psicótico foram: padrão empírico, padrão estético, padrão ético e o padrão pessoal, estes que serão apresentados e discutidos a seguir.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102...

Padrões de conhecimento utilizados por enfermeiros no cuidado ao paciente em primeiro surto psicótico

A busca por um corpo de conhecimentos específicos que lhe estabelecesse enquanto ciência, fez com que a Enfermagem passasse a se preocupar com o esclarecimento de suas bases teóricas.¹⁸18 Madureira VSF. Os saberes da enfermagem. Rev Bras Enferm [internet]. 2004 May/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 57(3):357-60. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n3/a21v57n3.pdf
http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n3/a21... O padrão empírico se relaciona à ciência e ao conhecimento baseado em fatos, é descritivo e voltado para o desenvolvimento de teorias e, por ser utilizado com intensa racionalidade e colocar a ciência como único caminho para o mundo teórico abriu espaço para a valorização dos aspectos qualitativos dos fenômenos estudados, o que permitiu considerar aspectos que perpassassem o olhar focado no corpo biológico e nas patologias.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... ^,1818 Madureira VSF. Os saberes da enfermagem. Rev Bras Enferm [internet]. 2004 May/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 57(3):357-60. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n3/a21v57n3.pdf
http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n3/a21...

Ainda que tais mudanças sejam descritas, este tem sido o padrão de conhecimento predominante na sociedade e, também, na enfermagem.¹⁸18 Madureira VSF. Os saberes da enfermagem. Rev Bras Enferm [internet]. 2004 May/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 57(3):357-60. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n3/a21v57n3.pdf
http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n3/a21... Assim, o cuidado ao paciente, em primeiro surto psicótico, como evidenciam as falas, ainda está fortemente ligado ao controle de sinais vitais e aos sintomas da doença:

Pelo fato do corpo de conhecimento em enfermagem não ser estático, a sua transformação assume novos modos de expressão, sendo as teorias uma forma de ruptura com a habitual execução de tarefas ligadas ao modelo biomédico. Tal fato permite a reflexão criativa e o domínio do processo de trabalho e possibilita que a enfermagem desenvolva ações em que a base teórica para a prática possa ser utilizada a fim de dar visibilidade à profissão.⁶6 Lima DWC, Silveira LC, Vieira AN, Cunha BMC, Almeida ANS, Guerreiro EM. Referenciais teóricos que norteiam a prática de enfermagem em saúde mental. Esc Anna Nery [internet]. 2014 Apr/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 18(2):336-42. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-8145-ean-18-02-0336.pdf. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140049
http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-... ^,1919 Garcia TR, Nóbrega MML. Contribuição das teorias de enfermagem para a construção do conhecimento da área. Rev Bras Enferm [internet]. 2004 Mar/Apr; [cited 2017 Jan 12]; 57(2):228-32. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n2/a19v57n2.pdf
http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n2/a19...

Selecionar a teoria adequada requer conhecimento suficiente dentre as diversas disponíveis, assim como das variáveis que definem a situação específica do paciente ou do grupo do qual se pretende cuidar, o que nem sempre é tarefa fácil.¹⁹19 Garcia TR, Nóbrega MML. Contribuição das teorias de enfermagem para a construção do conhecimento da área. Rev Bras Enferm [internet]. 2004 Mar/Apr; [cited 2017 Jan 12]; 57(2):228-32. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n2/a19v57n2.pdf
http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n2/a19... A falta de autonomia da enfermagem, o uso do senso comum enquanto embasamento teórico e a predominância do referencial biomédico no discurso dos enfermeiros são fatores que podem justificar a desconsideração de saberes científicos pelos profissionais durante o cuidado ao paciente com sofrimento psíquico.⁶6 Lima DWC, Silveira LC, Vieira AN, Cunha BMC, Almeida ANS, Guerreiro EM. Referenciais teóricos que norteiam a prática de enfermagem em saúde mental. Esc Anna Nery [internet]. 2014 Apr/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 18(2):336-42. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-8145-ean-18-02-0336.pdf. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140049
http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-... ^,1414 Lima DU, Garcia APRF, Toledo VP. Compreendendo a equipe de enfermagem na assistência ao paciente esquizofrênico. Rev Rene [internet]. 2013 Mar; [cited 2017 Jan 12]; 14(3):503-11. Available from: http://www.periodicos.ufc.br/index.php/rene/article/view/3421
http://www.periodicos.ufc.br/index.php/r... ^,2020 Rios ERG, Franchi KMB, Silva RM, Amorim RF, Costa NC. Senso comum, ciência e filosofia - elo dos saberes necessários à promoção da saúde. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2007 Mar/Apr; [cited 2017 Jan 12]; 12(2):501-9. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000200026. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007000200026
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

Nas falas a seguir, é possível verificar certa desconsideração por parte dos profissionais, que relatam que o cuidado ao paciente em primeiro surto psicótico caracteriza-se mais por experiências vividas do que por uma assistência com suporte teórico e quando uma teoria é utilizada, eles a escolhem devido a sua facilidade e não pela sua aplicabilidade ao cuidado, ainda relatam que combinam várias teorias:

É importante que haja uma relação simbiótica entre o conhecimento científico e o popular e que os profissionais compreendam a conexão existente entre a ciência e o senso comum para que, a partir dessa articulação, se possa construir o conhecimento em enfermagem.²⁰20 Rios ERG, Franchi KMB, Silva RM, Amorim RF, Costa NC. Senso comum, ciência e filosofia - elo dos saberes necessários à promoção da saúde. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2007 Mar/Apr; [cited 2017 Jan 12]; 12(2):501-9. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000200026. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007000200026
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

A não apropriação teórica se relaciona ainda a conceitos errôneos acerca dos referenciais teóricos disponíveis em saúde mental, fato já discutido em estudo que identificou a utilização da teoria psicanalítica junto a outras teorias no trabalho dos enfermeiros.⁶6 Lima DWC, Silveira LC, Vieira AN, Cunha BMC, Almeida ANS, Guerreiro EM. Referenciais teóricos que norteiam a prática de enfermagem em saúde mental. Esc Anna Nery [internet]. 2014 Apr/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 18(2):336-42. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-8145-ean-18-02-0336.pdf. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140049
http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-... A psicanálise, ao considerar o sujeito como sujeito do inconsciente, se opõe a qualquer referencial que não se propõe a desenvolver uma atenção que considere a determinação inconsciente, portanto, articular esse referencial, de forma indiscriminada, a outro implica num desconhecimento de sua fundamentação.⁶6 Lima DWC, Silveira LC, Vieira AN, Cunha BMC, Almeida ANS, Guerreiro EM. Referenciais teóricos que norteiam a prática de enfermagem em saúde mental. Esc Anna Nery [internet]. 2014 Apr/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 18(2):336-42. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-8145-ean-18-02-0336.pdf. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140049
http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n2/1414-... Ilustra-se tal achado pela fala abaixo, em que os enfermeiros procuram se servir de elementos da psicanálise no atendimento ao paciente em primeiro surto, porém, de maneira equivocada, quando aproximam esse referencial da perspectiva comportamental calcada nas necessidades humana básicas:

Oposto ao padrão empírico pode-se citar o padrão estético que, por sua vez, não está ajustado na repetição de instruções formais, mas numa experiência que envolve a criação e/ou apreciação de uma expressão singular, particular e subjetiva de possibilidades para quem se cuida. Em outras palavras, está relacionado à arte da enfermagem que é expressiva, subjetiva e se torna visível na ação de cuidar.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... Esse padrão tem sido diminuído por alguns autores a pouco menos que "o saber fazer" técnicas ou procedimentos, no entanto, a estética dos cuidados vai além do puramente técnico, já que integra em sua concepção o mundo dos valores, os sentimentos e os aspectos éticos e culturais.²¹21 González JS, Ruiz MCS. A história cultural e a estética dos cuidados de enfermagem. Rev Latino-Am Enfermagem [internet]. 2011 Sep/Oct; [cited 2017 Jan 12]; 19(5):1-10. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n5/pt_06.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n5/pt_0...

Ainda quanto a esse padrão, é possível citar, com base nas entrevistas, o cuidado evidenciado por ações que envolvem trabalhos comunitários e que procuram desenvolver a autonomia do paciente em primeiro surto. A exemplo, pode-se citar a realização do Projeto Terapêutico Singular (PTS), que busca encontrar possibilidades e alternativas para cada pessoa nas diferentes situações de suas vidas, o que demanda, a todo instante, o olhar e a escuta que reconheçam as subjetividades:²²22 Pinto DM, Jorge MSB, Pinto AGA, Vasconcelos MGF, Cavalcante CM, Flores AZT, et al. Projeto terapêutico singular na produção do cuidado integral: uma construção coletiva. Texto Contexto Enferm [internet]. 2011 Jul-Sep; [cited 2017 Jan 12]; 20(3):493-502. Available from: http://www.scielo.br/pdf/tce/v20n3/10.pdf
http://www.scielo.br/pdf/tce/v20n3/10.pd...

O padrão estético ainda está intimamente ligado ao conceito de empatia que, por sua vez, caracteriza-se pela capacidade de "intra-habitar" o outro, a fim de ver e sentir o mundo tal qual ele é para o outro.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... ^,2323 Rogers CR, Rosenberg R. A pessoa como centro. 11ª ed. São Paulo: EPU; 2005. Sendo assim, a empatia pode ser observada nas falas a seguir, em que os enfermeiros relatam a aproximação e a criação de vínculos em um cuidado que promove a proteção ao paciente, que por vezes se sente fragilizado ao dar entrada no serviço:

No entanto, a empatia somente pode ser válida quando fundamentada pelo respeito à alteridade do outro, com toda a sua singularidade e particularidade.²⁴24 Rogers CR. Tornar-se pessoa. 6ª ed. Lisboa: Moraes Editores; 2011. A escuta terapêutica surge como uma estratégia de comunicação que favorece a compreensão do outro, a fim de que se desenvolva de forma satisfatória. Dessa forma, é importante que os profissionais possuam habilidades para fornecer apoio emocional e prático ao paciente, possibilitando que este se identifique e passe a confiar em quem o atende.²⁵25 Mesquita AN, Carvalho EC. Therapeutic Listening as a health intervention strategy: an integrative review. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2014 Dec; [cited 2017 Jan 12]; 48(6):1127-36. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342014000601127. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420140000700022
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

A escuta qualificada e o apoio emocional parecem não ser considerados quando a abordagem permanece centrada no modelo biomédico, no qual as intervenções têm como base unicamente a prescrição de medicamentos, a normatividade de comportamentos considerados inadequados e a adoção de uma postura pedagógica, como dito a seguir:¹⁰10 Kirschbaum DIR. Concepções produzidas pelos agendes de enfermagem sobre o trabalho em saúde mental com sujeitos psicóticos em um centro de atenção psicossocial. Rev Latino-Am Enfermagem [internet]. 2009 May/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 17(3):368-73. Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281421908014. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692009000300014
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28... ^,1414 Lima DU, Garcia APRF, Toledo VP. Compreendendo a equipe de enfermagem na assistência ao paciente esquizofrênico. Rev Rene [internet]. 2013 Mar; [cited 2017 Jan 12]; 14(3):503-11. Available from: http://www.periodicos.ufc.br/index.php/rene/article/view/3421
http://www.periodicos.ufc.br/index.php/r...

Por outro lado, é importante que o enfermeiro a desenvolver o cuidado baseado na empatia, reconheça que colocar-se no lugar do outro não deve oferecer subsídios para julgar as escolhas do paciente, no que se refere ao que é bom para ele.

Nesse cenário, discute-se o padrão de conhecimento ético que vai muito além do código de ética profissional, já que este saber está relacionado às difíceis escolhas a serem feitas no contexto do cuidado de saúde, o que envolve questões fundamentais sobre certo e errado e requer a compreensão das diferentes posições filosóficas sobre o que é bom, o que deveria ser desejado ou o que é correto.⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... ^,99 Johns C. Framing learning through reflection within Carper's fundamental ways of knowing in nursing. J Adv Nurs [internet]. 1995 Oct; [cited 2017 Jan 12]; 26(1):226-34. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7593941. http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2648.1995.22020226.x
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7593...

Mas como inferir o que é bom? O trecho abaixo nos faz refletir sobre o padrão ético, em que o entrevistado diz utilizar o carinho e a palavra como estratégias de cuidado e, ao mesmo tempo, utiliza de gritos para facilitar a compreensão do paciente ao longo do atendimento ao primeiro surto, acreditando que isso possa acalmá-lo. Este é um tipo de cuidado que ao desconsiderar saberes empíricos, passa a ser definido por condições morais:⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... ^,2626 Freitas GF, Oguisso T, Fernandes MFP. Fundamentos Éticos e morais na prática da enfermagem. Enferm Foco [internet]. 2010 Oct; [cited 2017 Jan 12]; 1(3):104-8. Available from: http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/37
http://revista.portalcofen.gov.br/index....

Ao tomar uma decisão, o enfermeiro precisa avaliar, primeiramente, os fundamentos éticos presentes no Código de Ética Profissional, no que tange a responsabilidades, direitos e deveres.²⁶26 Freitas GF, Oguisso T, Fernandes MFP. Fundamentos Éticos e morais na prática da enfermagem. Enferm Foco [internet]. 2010 Oct; [cited 2017 Jan 12]; 1(3):104-8. Available from: http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/37
http://revista.portalcofen.gov.br/index.... Entretanto, o Código de Ética Profissional dificilmente contempla todas as situações ou orientações acerca de escolhas, sendo o enfermeiro responsável por agir de forma que seus princípios e valores respeitem o paciente como alguém que existe, tem história, vontades, expectativas e desejos.²⁶26 Freitas GF, Oguisso T, Fernandes MFP. Fundamentos Éticos e morais na prática da enfermagem. Enferm Foco [internet]. 2010 Oct; [cited 2017 Jan 12]; 1(3):104-8. Available from: http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/37
http://revista.portalcofen.gov.br/index.... Assim, para a totalidade do cuidado é necessário o conhecimento profundo acerca de quem se cuida, o que exige interação entre os padrões de conhecimento que, por vezes, se faz inconscientemente.²⁷27 Jantsch LB. Saberes e práticas da enfermagem na utilização do cateter venoso central de inserção periférica em neonatologia [Dissertação de mestrado]. Santa Maria (RS): Universidade Federal de Santa Maria; 2014.

Pode-se observar tal interação de padrões quando o profissional relata seu retorno para avaliar o paciente após uma intervenção, mostrando-se pautado no compromisso ético em que a complexidade de julgamentos morais exigiu a correta compreensão do que seria bom e correto para o paciente naquele momento. Tal fato também é aliado a saberes empíricos relacionados às etapas do Processo de Enfermagem (PE), instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional:⁸8 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... ^,2828 Silva JP, Garanhani ML, Peres AM. Sistematização da Assistência de Enfermagem na graduação: um olhar sob o pensamento complexo. Rev Latino-Am Enfermagem [internet]. 2015 Jan/Feb; [cited 2017 Jan 12]; 23(1):59-66. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v23n1/pt_0104-1169-rlae-23-01-00059.pdf. http://dx.doi.org/10.1590/0104-1169.0096.2525
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v23n1/pt_0...

Por fim, o padrão pessoal, citado por Carper como o mais difícil de dominar e ensinar refere-se ao conhecimento do self, isto é, o autoconhecimento que implica na maneira como os profissionais veem a si e aos outros, sendo central em qualquer relação terapêutica. A compreensão de que o profissional, acima de tudo, também é um ser humano e, portanto, apresenta sentimentos e barreiras físicas, psicológicas e sociais que o impossibilitam, como qualquer um, de compreender e realizar determinadas ações, também deve ser levado em conta.²⁹29 Chernicharo IM, Silva FD, Ferreira MA. Humanização no cuidado de enfermagem nas concepções de profissionais de enfermagem. Esc Anna Nery [internet]. 2011 Oct/Dec; [cited 2017 Jan 12]; 15(4):686-93. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452011000400005. http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452011000400005
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... Das falas, emergem os sentimentos vivenciados no cuidado ao paciente em primeiro surto, relacionados à insegurança, ao medo e até mesmo a tranquilidade:

O relacionamento terapêutico, por tratar-se de um instrumento de cuidado interpessoal, trabalha não somente com as necessidades psicossociais do paciente, como também as necessidades do enfermeiro, permitindo que ocorram transformações intra e interpessoais. Dessa forma, é indicado ao profissional que se mantenha em um processo de desenvolvimento de seu autoconhecimento e trabalhe com as suas limitações, incompatibilidades e potencialidades para que, tenha condições de se voltar à estabelecer a relação de ajuda ao paciente.³⁰30 Kantorski LP, Pinho LB, Saeki T, Souza MCBM. Relacionamento terapêutico e ensino de enfermagem psiquiátrica e saúde mental: tendências no Estado de São Paulo. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2005 Mar; [cited 2017 Jan 12]; 39(3):317-24. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342005000300010&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342005000300010
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... Outro exemplo relacionado ao cuidado pessoal são os questionamentos feitos pelos enfermeiros acerca da qualidade do cuidado prestado o que demonstra a busca pela compreensão de suas potencialidades e limitações, no entanto, sem o questionamento do ocorrido:

Como observado, cada um dos padrões de conhecimento é necessário para atingir o domínio da prática, mas nenhum deve ser considerado suficiente, assim como não representam todas as formas de conhecimento utilizados.⁷7 Cestari ME. Padrões de conhecimento da enfermagem e suas implicações no ensino. Rev Gaúcha Enferm [internet]. 2003 Apr; [cited 2017 Jan 12]; 24(1):34-42. Available from: http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4435
http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfe... O conhecimento da enfermagem se constitui de componentes empíricos, estéticos, éticos e pessoais e, na prática profissional, são utilizados como um todo, ainda que em determinada situação um aspecto ou padrão seja mais facilmente reconhecido.⁷7 Cestari ME. Padrões de conhecimento da enfermagem e suas implicações no ensino. Rev Gaúcha Enferm [internet]. 2003 Apr; [cited 2017 Jan 12]; 24(1):34-42. Available from: http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4435
http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfe... ^,88 Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci [internet]. 1978 Aug; [cited 2017 Jan 12]; 1(1):13-24. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110216
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1102... A interação entre os padrões se dá, por vezes, de forma inconsciente, no entanto, por meio da análise das entrevistas, percebeu-se que alguns enfermeiros possuem abordagens voltadas a determinados padrões, o que leva a um cuidado fragmentado e contra os preceitos da perspectiva atual de saúde mental, que considera o sujeito em sua totalidade e prioriza a integralidade da atenção.²⁷27 Jantsch LB. Saberes e práticas da enfermagem na utilização do cateter venoso central de inserção periférica em neonatologia [Dissertação de mestrado]. Santa Maria (RS): Universidade Federal de Santa Maria; 2014.^,3030 Kantorski LP, Pinho LB, Saeki T, Souza MCBM. Relacionamento terapêutico e ensino de enfermagem psiquiátrica e saúde mental: tendências no Estado de São Paulo. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2005 Mar; [cited 2017 Jan 12]; 39(3):317-24. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342005000300010&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342005000300010
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

Ao adotar um saber fragmentado, o profissional assume a responsabilidade de um trabalho fragmentado que reflete sobre cuidados fundamentais ao paciente em primeiro surto, como o PE e suas etapas, e que inclui as intervenções de enfermagem com foco biopsicossocial e o cuidado à família.¹³13 Giacon BCC, Galera SAF. Primeiro episódio da esquizofrenia e assistência de enfermagem. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2006 Jun; [cited 2017 Jan 12]; 40(2):286-91. Available from: http://ref.scielo.org/qj9nch. http://dx.doi.org/10.1590/S008062342006000200019
http://ref.scielo.org/qj9nch... PE, que deve ser compreendido como um método que engloba não apenas o julgamento das necessidades da pessoa, mas da família ou coletividade humana, levando em conta os resultados a serem atingidos e as intervenções de enfermagem, e que pode ser utilizado como alternativa complementar ao projeto terapêutico individual.³¹31 Lopes PF, Garcia APRG, Toledo VP. Processo de enfermagem no cotidiano do enfermeiro nos Centros de Atenção Psicossocial. Rev Rene [internet]. 2014 Sep/Oct; [cited 2017 Jan 12]; 15(5):780-8. Available from: http://www.periodicos.ufc.br/index.php/rene/article/viewFile/3241/2496. http://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.2014000500007
http://www.periodicos.ufc.br/index.php/r...

32 Souza MFG, Santos ADB, Monteiro AI. O processo de enfermagem na concepção de profissionais de Enfermagem de um hospital de ensino. Rev Bras Enferm [internet]. 2013 Mar-Apr; [cited 2017 Jan 12]; 66(2):167-73. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672013000200003&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672013000200003
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-3333 Codogno L, Toledo VP, Duran ECM. Consulta de enfermagem e hipertensão arterial da estratégia saúde da família: proposta de instrumento. Rev Rene [Internet]. 2011; [cited 2017 Jan 12]; 12(n.esp):1059-65. Available from: http://www.revistarene.ufc.br/vol12n4_esp_html_site/a23v12espn4.html
http://www.revistarene.ufc.br/vol12n4_es...

No que se refere à coleta de dados, que consiste no levantamento de informações referentes ao estado de saúde do cliente, família e comunidade, e que deve contemplar o exame físico e o exame do estado mental, observou-se que era feita com o objetivo de preencher impressos e com características dualistas, com divisão entre corpo e mente, como observado a seguir:³¹31 Lopes PF, Garcia APRG, Toledo VP. Processo de enfermagem no cotidiano do enfermeiro nos Centros de Atenção Psicossocial. Rev Rene [internet]. 2014 Sep/Oct; [cited 2017 Jan 12]; 15(5):780-8. Available from: http://www.periodicos.ufc.br/index.php/rene/article/viewFile/3241/2496. http://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.2014000500007
http://www.periodicos.ufc.br/index.php/r... ^,3434 Silva VS, Barbosa Filho ES, Queiroz SMB, Abreu RNDC. Utilização do processo de enfermagem e as dificuldades encontradas por enfermeiros. Cogitare Enferm [internet]. 2013 Apr-Jun; [cited 2017 Jan 12]; 18(2):351-7. Available from: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/32585. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v18i2.32585
http://revistas.ufpr.br/cogitare/article... ^,3535 Harrison A. The mental health needs of patients in physical care settings. Nurs Stand. 2001;15(51):47-54.

Hoje, mesmo sabendo que a crise ainda pode aparecer de forma abrupta e aleatória, há um período que a antecede, chamado de prodrômico, com sintomatologia inespecífica. Dentre os sintomas, pode-se citar o isolamento social, alterações comportamentais, falta de iniciativa ou interesse em atividades realizadas e outros, o que faz a família pensar em alterações típicas da idade. Tal fato influencia diretamente na procura por atendimento que, por vezes, se faz tardiamente.¹²12 van Dusseldorp L, Goossens P, van Achterberg T. Mental health nursing and first episode psychosis. Issues Ment Health Nurs [internet]. 2011 Jan; [cited 2017 Jan 12]; 32(1):2-19. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208048. http://dx.doi.org/10.3109/01612840.2010.523136
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2120... ^,1313 Giacon BCC, Galera SAF. Primeiro episódio da esquizofrenia e assistência de enfermagem. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2006 Jun; [cited 2017 Jan 12]; 40(2):286-91. Available from: http://ref.scielo.org/qj9nch. http://dx.doi.org/10.1590/S008062342006000200019
http://ref.scielo.org/qj9nch... Dessa forma, ao dar entrada no serviço, tanto paciente quanto família apresentam inúmeras demandas a serem observadas, sendo o PE e, principalmente, a coleta de dados, um meio de favorecer o cuidado integral considerando sujeito, família e o contexto onde vivem. As teorias também são consideradas um meio de proporcionar um atendimento qualificado.⁵5 Crowe M, Carlyle D, Farmar R. Clinical formulation for mental health nursing practice. J Psychiatric Ment Health Nurs [internet]. 2008 Dec; [cited 2017 Jan 12]; 15(10):800-7. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2850.2008.01307.x/abstract
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.11... ^,3131 Lopes PF, Garcia APRG, Toledo VP. Processo de enfermagem no cotidiano do enfermeiro nos Centros de Atenção Psicossocial. Rev Rene [internet]. 2014 Sep/Oct; [cited 2017 Jan 12]; 15(5):780-8. Available from: http://www.periodicos.ufc.br/index.php/rene/article/viewFile/3241/2496. http://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.2014000500007
http://www.periodicos.ufc.br/index.php/r... Por meio do levantamento de dados, são elaborados os diagnósticos de enfermagem, que num segundo momento são traduzidos como o julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, família ou comunidade, e se constituem como base para a seleção das prescrições.³³33 Codogno L, Toledo VP, Duran ECM. Consulta de enfermagem e hipertensão arterial da estratégia saúde da família: proposta de instrumento. Rev Rene [Internet]. 2011; [cited 2017 Jan 12]; 12(n.esp):1059-65. Available from: http://www.revistarene.ufc.br/vol12n4_esp_html_site/a23v12espn4.html
http://www.revistarene.ufc.br/vol12n4_es... Quando um diagnóstico é realizado, o enfermeiro tem a obrigação ética e legal de questionar-se sobre o ocorrido e prestar um determinado tipo de tratamento ou cuidado.³⁶36 Pivotto F, Lunardi Filho WD, Lunardi VL. Prescrição de enfermagem: Dos motivos da não realização às possíveis estratégias de implementação. Cogitare Enferm [internet]. 2004 Jul/Dec; [cited 2017 Jan 12]; 9(2):32-42. Available from: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/1714. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v9i2.1714
http://revistas.ufpr.br/cogitare/article... Segundo os entrevistados, muitas das ações realizadas por eles não possuem diagnóstico de enfermagem e são desenvolvidas por meio de observações. Em outros momentos, há o levantamento de diagnósticos, no entanto, não há a elaboração de um plano de cuidados:

O não levantamento de diagnósticos interfere negativamente na prescrição de enfermagem, que expressa de forma organizada os objetivos diários da assistência a cada paciente, visando uma atenção individualizada.³⁶36 Pivotto F, Lunardi Filho WD, Lunardi VL. Prescrição de enfermagem: Dos motivos da não realização às possíveis estratégias de implementação. Cogitare Enferm [internet]. 2004 Jul/Dec; [cited 2017 Jan 12]; 9(2):32-42. Available from: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/1714. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v9i2.1714
http://revistas.ufpr.br/cogitare/article... Das falas, o fato de não ser valorizada pelos membros da equipe, ou por ser um tipo de cuidado "implícito" - que não necessita ser documentado, surge como motivo da não realização da prescrição de enfermagem. Neste estudo, destaca-se como fatores da não realização da prescrição de enfermagem: a falta de credibilidade pela equipe, a falta de tempo e a falta de documentação escrita do que é realizado:³⁶36 Pivotto F, Lunardi Filho WD, Lunardi VL. Prescrição de enfermagem: Dos motivos da não realização às possíveis estratégias de implementação. Cogitare Enferm [internet]. 2004 Jul/Dec; [cited 2017 Jan 12]; 9(2):32-42. Available from: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/1714. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v9i2.1714
http://revistas.ufpr.br/cogitare/article... ^,3737 Reppetto MA, Souza MF. Avaliação da realização e do registro da Sistematização da Assistência de enfermagem (SAE) em um hospital universitário. Rev Bras Enferm [internet]. 2005 May/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 58(3):325-9. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000300014&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672005000300014
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

Nota-se que quando a prescrição de enfermagem não é feita, a equipe passa a nortear suas ações unicamente pela prescrição médica, tornando desnecessária a participação do enfermeiro na tomada de decisão ao paciente em questão.¹⁴14 Lima DU, Garcia APRF, Toledo VP. Compreendendo a equipe de enfermagem na assistência ao paciente esquizofrênico. Rev Rene [internet]. 2013 Mar; [cited 2017 Jan 12]; 14(3):503-11. Available from: http://www.periodicos.ufc.br/index.php/rene/article/view/3421
http://www.periodicos.ufc.br/index.php/r... ^,1515 Marton F. Phenomenography - Describing conceptions of the world around us. Instr Sci [internet]. 1981; [cited 2017 Jan 12]; 10(2):177-200. Available from: https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/seminars/cogsciseminars/Papers/marton_-_phenomenography.pdf
https://www.ida.liu.se/divisions/hcs/sem... ^,3636 Pivotto F, Lunardi Filho WD, Lunardi VL. Prescrição de enfermagem: Dos motivos da não realização às possíveis estratégias de implementação. Cogitare Enferm [internet]. 2004 Jul/Dec; [cited 2017 Jan 12]; 9(2):32-42. Available from: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/1714. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v9i2.1714
http://revistas.ufpr.br/cogitare/article...

O não planejamento das ações parece interferir, ainda, em cuidados de enfermagem citados na literatura como fundamentais ao paciente em primeiro surto. Um deles é a atenção a família, que ao se deparar com o ocorrido, sente-se desamparada.¹³13 Giacon BCC, Galera SAF. Primeiro episódio da esquizofrenia e assistência de enfermagem. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2006 Jun; [cited 2017 Jan 12]; 40(2):286-91. Available from: http://ref.scielo.org/qj9nch. http://dx.doi.org/10.1590/S008062342006000200019
http://ref.scielo.org/qj9nch... Dessa forma, torna-se fundamental o acolhimento, promovendo suporte às demandas encontradas, visto que os conflitos gerados no âmbito familiar podem influenciar de forma negativa o quadro do paciente.¹1 Azevedo EB, Carvalho RN, Cordeiro RC, Guerra CS, Espinola LL, Ferreira Filha MO. Concepção dos profissionais da atenção psicossocial sobre inclusão social. Cogitare Enferm. [internet]. 2013 Jun; [cited 2017 Mar 14]; 18(2):288-95. Available from: <http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-85362013000200012&lng=pt&nrm=iso>.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... ^,1313 Giacon BCC, Galera SAF. Primeiro episódio da esquizofrenia e assistência de enfermagem. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2006 Jun; [cited 2017 Jan 12]; 40(2):286-91. Available from: http://ref.scielo.org/qj9nch. http://dx.doi.org/10.1590/S008062342006000200019
http://ref.scielo.org/qj9nch...

Neste estudo, os enfermeiros consideram a família como responsável por encaminhar o paciente ao serviço ou como informante dos sintomas durante o preenchimento do histórico:

A literatura tem chamado a atenção acerca da sobrecarga da família, principalmente de pacientes psiquiátricos, e os impactos negativos na convivência com o doente mental que, ao enfrentar a incompreensão familiar e até a rejeição, tem chances aumentadas de internações sucessivas.¹²12 van Dusseldorp L, Goossens P, van Achterberg T. Mental health nursing and first episode psychosis. Issues Ment Health Nurs [internet]. 2011 Jan; [cited 2017 Jan 12]; 32(1):2-19. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208048. http://dx.doi.org/10.3109/01612840.2010.523136
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2120... ^,1313 Giacon BCC, Galera SAF. Primeiro episódio da esquizofrenia e assistência de enfermagem. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2006 Jun; [cited 2017 Jan 12]; 40(2):286-91. Available from: http://ref.scielo.org/qj9nch. http://dx.doi.org/10.1590/S008062342006000200019
http://ref.scielo.org/qj9nch... Dessa maneira, é fundamental que os serviços se estruturem de forma a potencializar a relação família, profissional e serviço.¹²12 van Dusseldorp L, Goossens P, van Achterberg T. Mental health nursing and first episode psychosis. Issues Ment Health Nurs [internet]. 2011 Jan; [cited 2017 Jan 12]; 32(1):2-19. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208048. http://dx.doi.org/10.3109/01612840.2010.523136
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2120... ^,1313 Giacon BCC, Galera SAF. Primeiro episódio da esquizofrenia e assistência de enfermagem. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2006 Jun; [cited 2017 Jan 12]; 40(2):286-91. Available from: http://ref.scielo.org/qj9nch. http://dx.doi.org/10.1590/S008062342006000200019
http://ref.scielo.org/qj9nch...

Por fim, por meio da avaliação de enfermagem, é possível saber se os cuidados realizados pela equipe estão oferecendo benefícios ao paciente.³⁴34 Silva VS, Barbosa Filho ES, Queiroz SMB, Abreu RNDC. Utilização do processo de enfermagem e as dificuldades encontradas por enfermeiros. Cogitare Enferm [internet]. 2013 Apr-Jun; [cited 2017 Jan 12]; 18(2):351-7. Available from: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/32585. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v18i2.32585
http://revistas.ufpr.br/cogitare/article... Quanto a essa etapa, foi evidenciado que os enfermeiros a realizam após os procedimentos, ou como parâmetro para avaliação do quadro clínico, como relatado a seguir:

A evolução de enfermagem avalia todas as outras fases do PE e, para realizá-la, o enfermeiro deve considerar se suas prescrições atingiram os objetivos estipulados. Dessa forma, deve ser levado em consideração não somente o perfil evolutivo do paciente, como citado acima, mas também os resultados da assistência de enfermagem prestados, o que facilita a tomada de novas decisões ou a manutenção de prescrições anteriores, o que otimiza o cuidado realizado.³⁷37 Reppetto MA, Souza MF. Avaliação da realização e do registro da Sistematização da Assistência de enfermagem (SAE) em um hospital universitário. Rev Bras Enferm [internet]. 2005 May/Jun; [cited 2017 Jan 12]; 58(3):325-9. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000300014&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672005000300014
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA

Neste estudo foi possível conhecer como o enfermeiro realiza o cuidado de enfermagem ao paciente em primeiro surto psicótico, além de identificar os padrões de conhecimento utilizados ao cuidar (empírico, estético, ético e pessoal), e como estes se relacionam ao desenvolvimento do PE.

Discute-se que os conhecimentos ligados ao padrão empírico possibilitam um cuidado embasado em teorias, no entanto, estas foram desconsideradas pelos enfermeiros deste estudo, que relatam desenvolver ações embasadas no senso-comum ou possuem conhecimentos teóricos insuficientes. Quanto ao cuidado estético, que possibilita o trabalho criativo, evidenciou-se que os enfermeiros tentam adotar alguns de seus elementos, como a empatia e a criação de vínculos, mas a predominância do modelo biomédico é inquestionável, sendo o cuidado ainda voltado às ações estritamente curativas. O padrão ético, por sua vez, mostrou que os enfermeiros realizam um cuidado cunhado em aspectos morais, em que os sentimentos e experiências sobressaem aos conhecimentos teóricos. O padrão pessoal demonstrou que os enfermeiros conseguem fazer a autorreflexão do cuidado prestado, mas essa autorreflexão não é percebida como fator que altera a prática, sendo necessário seu aprimoramento.

Nota-se que quando os padrões de conhecimento são assumidos de forma isolada implica numa prática fragmentada, o que reflete em ações específicas do trabalho em enfermagem, como o PE e suas etapas. Neste estudo, a compreensão dos enfermeiros sobre PE ainda está fortemente ligada a "coleta de dados baseada em instrumento", que considera a cisão entre corpo e mente, favorecendo uma visão dualista de quem se cuida. Não se pode pensar em um PE eficiente sem que todas as fases sejam realizadas, afinal, são interdependentes. Ao ignorar tais fatos, o enfermeiro deixa de realizar intervenções fundamentais ao paciente em especial, como aquelas relacionadas à família, tornando-a apenas um mero informante, tal fato pode se caracterizar como outra implicação para a sua prática.

A limitação deste estudo está na dificuldade em mapear os referenciais teóricos que sustentam a ação do enfermeiro em saúde mental, o que foi evidenciado pela supremacia de relatos de experiência sem a significação da importância dessa prática. Dessa forma, abre a oportunidade de novas perspectivas de estudo em que o objetivo de investigação seja os referenciais teóricos utilizados pelos enfermeiros no cuidado ao paciente em primeiro surto psicótico, e não apenas sua experiência no cuidar.

REFERENCES

Datas de Publicação

Histórico